不同中医证型抑郁症与P300的关系

关键词：抑郁症；中医证型；P300；文献综述

抑郁症是一类严重危害人类身心健康的常见精神疾病，主要表现为情绪的持久低落、兴趣的丧失、思维迟钝、意志行为减少，严重者伴有自杀观念和行为。近年来对抑郁症的研究越来越多，中医药在抑郁症的治疗上也不断发展。笔者复习了中外相关的研究资料，并就中医和抑郁症之间的关系，以及P300检查在抑郁症的诊断和预后评估中所起的作用，略谈体会。

1、抑郁症的中医辩证分型研究

现代医学认为，抑郁症是生物、遗传、社会环境和内在心理因素交互作用的结果，是一种常见的情绪障碍性疾病。其表现为一种持久的抑郁状态，伴情绪低落、躯体不适和睡眠障碍等症状，属于中医学“郁病”范畴。中医学认为这是一种形神不能统一的疾病，情志内伤、个人禀赋等均在发病中起到一定作用。

中国古代医学文献中多有此说，如《素问・本病论》谓：“人或善或怒，气逆上而不下，即伤肝也。”《素问・六元正纪大论》阐述了五气之郁的治疗原则为“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”尤以“木郁达之”对治疗郁证有着重要的指导意义。汉代张仲景在《金匮要略》一书中论述了郁病之梅核气和脏躁。谓：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，像如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”其治法方药在当今临床亦十分常用和有效。金元时代始将郁证较明确地作为一种独立的病症来论述，其病因病机也有更进一步的认识。《丹溪心法・六郁》谓：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”还提出气、血、火、食、湿、痰六郁之说，并创立了六郁汤、越鞠丸等相应的治疗方剂。明・虞抟《医学正传》首先以郁病作为病名。所论郁病包括情志、外邪、饮食等因素所致的广义之郁。其谓“或七情之抑遏，或寒热之交侵，故为九气怫郁之候，或雨湿之浸淫，或酒浆之积聚，故为留饮湿郁之痰”。张景岳将五气之郁称为因病而郁，把情志所致之郁称为因郁而病，在情志之郁中着重论述了怒郁、思郁、忧郁3种郁证的证治。明代以后，已逐渐把情志引起的郁证作为郁病的主要内容。如《古今医统大全・郁证门》论：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。”

而现代研究者多认为抑郁症的基本病机为肝气郁结。根据病人体质不同，病机演变，由气及血，由肝及脾及肾，或痰瘀夹杂，或虚中夹实。治疗上以疏肝解郁为基本治法，根据病情变化而随证治之。

临床常用的抑郁症的辨证分型较多，目前，最为常用的是五脏分型法。概因精神情志为五脏化生，其紊乱失常又与五脏病变存着因果关系之故。蒋氏根据中国精神疾病分类方案及诊断标准，将抑郁症分为4型：肝郁气滞型、肝郁痰热型、心脾两虚型、心肾不交型。解氏等按照1994年修订的中国精神疾病分类方案与诊断标准中抑郁症的标准确诊后，又按照中国中西医结合学会于1991年4月昆明会议通过的情感性精神障碍中西医结合辨证分型标准，将观察到的38例抑郁症分为肝郁脾虚、肝郁气滞、心脾两虚和肝肾阴虚4型。1987年中国中西医结合研究会精神病专业委员会在九江市制订躁狂抑郁症的中西医结合辨证分型标准，把躁狂抑郁症的抑郁发作分为5型：肝郁脾虚型、肝血瘀滞型、心脾两虚型、脾肾阳虚型、其他型。

而内生诸邪为病理产物，为脏腑病变的结果，以下分型法为脏腑分型法的变通。王氏等将抑郁症大致分为5型：肝郁气滞型、肝郁化火型、痰湿郁结型、心脾两亏型、肝肾不足型；韩氏治疗抑郁性精神障碍分肝肾不足、脾虚肝郁、阴虚内燥和气滞血瘀4型；李氏将抑郁症分为5型：肝气郁结、痰浊内蕴、瘀血遏阻、心脾两虚、肝肾阴虚。也有直接以内生邪气作为分型依据，如武氏等参考1981年中国中西医结合学会精神卫生专业委员会制定的“精神疾病中医辨证分型诊断标准”分为：痰热型、寒湿型、虚热型。

另有张氏以阴阳为纲分为：偏阳虚型、偏阴虚型。

“证型”即证候的类型、模型。证候是疾病发展过程中某个阶段有关病因、病机、病位、症状等诸多方面的抽象概括，证型则是从有关证候中抽象概括出来的特殊概念。中医之“证”，既是病因病机演化的结果，又是疾病本质的具体反映。所以恰当的辩证分型，对于指导治疗用药、提高治疗效果起着举足轻重的作用。但是部分研究纳入病例不够规范，由于现在中医证候的研究缺乏统一的规范，也都给抑郁症的辨证分型带来一定的困难，因此证候的相关性研究可能出现某些差异。近年抑郁症在基础理论研究方面已经有所发展，尤其是在神经递质假说，神经内分泌紊乱及大脑形态学的改变等较前沿的方面。研究者们从其流行病学、病因病机、临床表现、实验研究、诊断标准、辨证分型、治疗用药、疗效标准等诸多方面进行了有益的研究。其中辨证分型对于指导临床治疗尤为重要。因此，寻找可能存在的某种生物学指标来指导抑郁症的中医证型分析，可能有一定的临床意义。

2、p300与抑郁症的关系

2.1P300：抑郁症的认知功能障碍现在是被大家所肯定的，尤其是与前额叶的执行功能损害有关。而事件相关电位P300已被证实是测定包括选择注意、记忆、判断、思维、动机、感觉、推理等高级心理活动的客观指标。故事件相关电位P300对抑郁症认知功能的评定有重要的意义。

P300是由美国Sutton等1965年首先描述的。他们在实验中发现给予第一个刺激(假刺激，非靶刺激)之后再给第二个刺激(实验刺激，靶刺激)声或光。但第二个刺激是声或光受试者并不知道，这种情况下受试者就有个预测任务。当第二个刺激出现时，出现一个潜伏期300ms左右的巨大正相电位，并分析是由于所显示的信息使受试者的不确定性解决而关联出现的。杨文俊教授指出，经典的ERP之包括：N1、P2、N2、P3(P300)。N1、P2为ERP的外源成分，N2、P3为ERP的内源成分。由此可见，P300就是专指靶刺激后潜伏期约300ms的正相电位，并不包括N1、P2、N2波。测试P300要求受试者一般是闭眼、清醒状态，所有的刺激不是单一重复的闪光和短声刺激，而至少要有≥2种的刺激编成刺激序列(刺激信号包括视、听，数字、语言、图像均可)；要求受试者注意其中1种刺激并做出反应，其方式可以是默计其出现次数，也可以是动作如按键，这种刺激称为靶刺激(Ts)，又称S2(占20％)；而不要求受试者注意和做出反应的刺激称为非靶刺激(NTs)，又称S1(占80％)。记录电极一般按10-20国际导联放置Fz、Cz、Pz位置，通常Pz部位波幅最大。P300反应大脑对信息的初步认知加工：①P300峰潜伏期反映从刺激到反应的耗时，但不同于心理学所说的反应时间，反应时间反映从刺激一认知加工一反应选择和执行的整个过程。而P300只涉及刺激一认知加工过程，不包括反应选择和执行。②P300波幅可能

对测试过程中使用的吸引受试者注意方法的数目敏感，代表与输入信息处理相关的中枢神经系统活动数。

由于P300是ERP的内源性成份，不受主观情绪影响，所以P300有其相对的客观性和准确性。现在较普遍的用于临床作为认知功能的评定，与“心理测试”的认知功能评价相比更为客观。

2.2抑郁症患者的P300特点：资料显示，1999年瞿玮等人研究发现反应性抑郁症组与正常对照组相比，P300波幅明显降低，其余各波波幅均与正常对照组相比无显著差异。而神经症组则各波波幅均显著降低。抑郁症的一侧优势研究发现在非优势化半球有相对功能缺欠，即右顶颞叶皮层功能不足。Ortiz Alon-so T等对重性抑郁组、阿尔茨海默病组以及正常对照组作听觉、视觉事件相关电位P300对比研究发现，阿尔茨海默病组及重性抑郁组P3潜伏期均延长，但在听视觉刺激中，阿尔茨海默病组反应时间明显延长。

2.3不同类型抑郁症的P300之差异：资料显示，P300对抑郁症的各个方面都有一定的评定价值。对抑郁症患者脑功能的评定。对不同临床分型抑郁症的评定。

2.3.1伴有与不伴有精神病性症状的抑郁症：Kaus-tio等(2002)运用听觉“奇球”模式对伴有精神病性症状的抑郁症组与仅有情感症状的抑郁症组以及正常对照组作事件相关电位P300检测，结果发现伴有精神病性症状的抑郁症患者在T3、C3、Cz部位P3波幅全部降低，同时P3潜伏期延长。而仅有情感症状的抑郁症患者其P3波幅降低的幅度以及P3潜伏期延长的时间均小于伴有精神病症状的抑郁症患者，尤其表现在右颞叶部位所记录到的事件相关电位P300。这两种不同临床亚型患者的P300改变提示二者具有不同的神经生物学改变过程。

2.3.2青年抑郁症与老年抑郁症：Kalayam等(1998)对青年抑郁症和老年抑郁症的事件相关电位P300比较研究发现，2组患者的P300潜伏期均延长。但老年抑郁症P300潜伏期延长更多。结果说明一是随着年龄的增长，老年人的认知功能下降。二是老年患者的认知功能损害更重。

2.3.3重性抑郁与不典型抑郁：Bruder等(1991)在排除药物因素的影响下，发现重性抑郁患者在空间定位作业中的P300潜伏期较正常对照组及不典型抑郁组患者延长，有显著性差异。证实重性抑郁患者思维阻滞严重，认知功能受损程度大。

2.3.4双相抑郁与单相抑郁：Pierson等(1991)及Souza等(1995)[2sl比较了双相抑郁、单相抑郁及正常对照组的事件相关电位P300，结果发现双相抑郁组的P3潜伏期比单相抑郁组及正常对照组显著延长。单相抑郁组P3潜伏期与对照组无显著差别。

2.3.5对抑郁假性痴呆的评定：在临床上很难对抑郁假性痴呆与阿尔茨海默病早期认知功能损害相鉴别。Swanwick等(1996)联合应用闪光视觉诱发电位(FV EP)与事件相关电位P300对2组患者检测，发现2组之间闪光视觉诱发电位P2潜伏期有显著差异。P300潜伏期与闪光视觉诱发电位N2、P2潜伏期在阿尔茨海默病患者组呈显著正相关，而在抑郁假性痴呆组无相关性。因此，联合应用多模式诱发电位对鉴别抑郁假性痴呆有意义。

2.3.6对焦虑抑郁共病的评定：关于焦虑抑郁共病，临床上倾向于抑郁症的诊断。谢世平等对焦虑症组、抑郁症组以及正常对照组分别作听觉事件相关电位和皮肤电反应测试，结果显示抑郁症患者(无论是否伴有焦虑)比焦虑症患者(无论是否伴有抑郁)和对照组P3潜伏期明显延长、波幅下降。焦虑症组与对照组无显著差异。提示事件相关电位可以作为抑郁症和焦虑症鉴别的客观指标。皮肤电反应波幅焦虑症组比抑郁症组和对照组显著下降，伴有焦虑抑郁症组比正常对照组皮肤电反应波幅明显降低，提示皮肤电反应似可作为评估焦虑严重程度的一种客观指标。

2.3.7对抑郁症患者自杀风险因素的评定：有自杀企图的抑郁症患者与无自杀企图的抑郁症患者相比，事件相关电位P300的P2、P3以及关联性负变(CNV)波幅显著降低，同时指令刺激后负变(PINV)显著增高。P3的波幅与自杀及无助感呈负相关，但与汉密尔顿抑郁量表分无相关性。有自杀企图的抑郁症患者大脑皮层功能降低，因此P300可以被看作是预测抑郁患者自杀风险的一个参考指标。

2.3.8对抑郁症认知功能的评定：杭氏等在2008年做的研究显示：①抑郁症组言语分测验中的算术、相似因子分；操作测验中各因子、智商、韦氏记忆商；WCST各指标；P3潜伏期及P3波幅均低于对照组。②P3潜伏期与操作智商、持续性错误百分数、随机错误百分数呈负相关，波幅与短时记忆，随机错误百分数呈正相关。这个结果说明了抑郁症患者存在全面的认知功能损害，P3潜伏期和P3波幅有可能作为认知功能的参考指标。

2.4疗效与P300的关系：抗抑郁剂的疗效评定：Vandoo laeghe等(1998)对抗抑郁剂治疗的抑郁症患者作治疗前后的事件相关电位P300对比，疗效满意组P3潜伏期及波幅恢复正常。而对治疗无反应的患者P3潜伏期及波幅相对治疗前无明显改变。同时研究结果表明，在重性抑郁患者中P3潜伏期延长明显，波幅升高者对抗抑郁剂疗效不好。

2.5不同证型抑郁症P300差异的可能性：从某种程度来说，不同中医证型抑郁症代表了抑郁症的不同“亚型”。而无论是双相抑郁还是抑郁、无论是伴有与不伴有精神病性症状，或者还是有无认知功能障碍等，这些抑郁症都存在着临床以及可能的生物学的差异，这说明不同中医证型所代表的抑郁症的不同“亚型”不仅存在着临床证候的不同，也暗示着可能存在着包括P300在内的某些生物学的不同。例如肝郁的抑郁症与心脾两虚的抑郁症在临床证候上是不同的，这有可能提示它们潜在的某些生物学指标有差异。例如将抑郁症患者辨证分为痰热型、瘀血型、虚热型、寒湿型4型，并分别与健康者的10种血清微量元素对照。结果：4型中的碘元素含量均较正常人偏低，痰热型患者铁、锂含量升高，锌、碘含量降低；瘀血型患者锌、碘含量降低；虚热型锂、镍含量升高，碘含量降低；寒湿型铜、镍含量升高，锌、锰、碘含量降低。但是实际上与抑郁症关系更为密切的是中枢神经介质，例如应用S-ET的方法发现肝郁气滞型抑郁症中枢多巴胺、去甲肾上腺素比正常对照组降低，而5一羟色氨比对照组高，但是肝郁脾虚者去甲肾上腺素比正常对照组高，而乙酰胆碱比正常人低，这说明不同的抑郁症型之间存在着差异。

P300作为认知电位，同时抑郁症病人有存在着认知功能的障碍，而不同抑郁症病人却存在着不同类型或不同性质的认知功能障碍。因此不同中医证型的抑郁症很可能存在着差异，并且与抑郁症状或中医证候有关。

3、结语

如上文所述，P300对抑郁症的认知功能评定有着确切的意义，而目前抑郁症在中医中的分型尚不统一，对于某一种抑郁症的中医分型，其辨证论治一直缺乏客观的指标来支持，所以设想P300对于不同的中医分型可能存在不同的P300结果，如果该假设成立，那对于中医的证候学在基础理论方面的研究会有很大的指导意义。所以对于P300在抑郁症不同的中医辨证分型中进行进一步的研究有其不可忽视的价值存在。