徐志瑛治疗特发性肺间质纤维化经验浅析

摘要：特发性肺间质纤维化(IPF)是呼吸系统的一种难治性疾病。通过辨病与辨证相结合，中西医取长补短，已成为治疗特发性肺间质纤维化的趋势。作者通过介绍全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师徐志瑛教授对特发性肺间质纤维化的理论认识及其治疗的经验，进一步阐述了中医对特发性肺间质纤维化这一疾病的辨证论治和用药特点。

关键词：特发性肺间质纤维化　中医药疗法　徐志瑛

特发性肺间质纤维化(IPF)是一种原因不明、并以普通型间质性肺炎(UIP)为特征性病理改变的慢性炎症性间质性肺疾病，主要表现为弥漫性肺泡炎、肺泡单位结构紊乱和肺纤维化。本病起病隐匿，预后不佳，确诊后平均存活时间为2～6年。目前传统的治疗方案还是局限于采用糖皮质激素、细胞毒药物消除或抑制炎症，改善、缓解患者的症状与病情，临床上尚没有一种药物可以改变或逆转其炎症过程。中医药在对此病的治疗中有其独特的优势。徐志瑛教授从事呼吸系统疾病的治疗和科研工作45年，对治疗肺纤维化疾病积累了丰富的临床经验，造诣颇深。笔者有幸从师侍诊，获益非浅，现就徐师治疗本病的经验，总结探讨如下。

1、中医对特发性肺间质纤维化的认识

1.1病因病机：在祖国医学中没有与“特发性肺间质纤维化”相对应的记载。从出现的症状变化看，病机非常复杂，难以用单一病名来阐释。故对特发性肺间质纤维化的病证归属、病因病机和治则，中医界的认识还不统一。由于其临床表现为咳嗽、咳痰，后期又出现进行性加重的呼吸困难等，同时又具有慢性经过或反复发作等特点，故通常都被列入“咳嗽”、“痰饮”、“喘证”、“肺痹”、“肺萎”等范畴来论治。徐师独树一帜，认为特发性肺间质纤维化当归属“络病”。盖因长期痰热交灼，阻于肺中脉络，导致肺失宣降，日久肺气虚弱，络气不足，肺主气等功能减弱，加重痰瘀互结，致损肺络，无力排出肺中痰浊，是本病的重要机制。

1.2痛位：主要在肺，涉及脾、肾。

1.2.1病位在肺：肺主呼吸、辅心血、主治节，通调水道，兼有卫外抗邪的作用。由于患者禀赋不足，起居饮食不慎，导致阳气衰减，风寒之邪直中，即所谓“邪之所凑，其气必虚”，从而减弱肺司呼吸之功能，影响心血的运行，使营血留滞，不能完成通调水道的功能，津液潴留则为痰，而“肺为贮痰之器”，痰阻肺络后，无力肃降，难以主宰肺朝百脉之功能，而使肺中血凝而留止，产生瘀血，痰瘀互结，气机不利，日久则可发生气机逆乱，影响它脏的功能。

1.2.2涉及脾、肾：五脏的功能是相互资生，相互制约，从而达到一个动态平衡。由于肺气虚衰，加重了痰瘀凝滞，且肺气壅阻，又伤及于脾，脾气受损，不能化生津液，水液停聚，聚而成痰，即“脾为生痰之源”。此时临床主要表现为胸脘痞闷、食欲下降等症状。肺为水之上源，肺气宣发和通调水道均依赖于肾气蒸腾，肾的气化则依赖于肺的肃降。肺病日久，必累及于肾，肾气渐衰，肾虚失于摄纳，气浮于上，临床则表现为短气、喘促、呼吸表浅、呼多吸少，动则尤甚等症状。

2、治疗方法

本病患者大多表现为痰、瘀、热、湿互结，气虚、阴亏互为因果，因而治疗上强调灵活变化，以适应病情的复杂多变。

2.1治疗大法：徐师认为对于特发性肺间质纤维化的治疗，当先清肺豁痰、软坚活血，再益气固表、清肺祛痰、软坚散瘀、健脾理气，最后益气健脾、清肺祛痰、温肾纳气。

2.2常用药物：徐师在用药上善于变化，针对同一患者的不同阶段或不同患者的个体情况，灵活选用以下各种功用不同的药物进行治疗。如清热解毒药：可选用肺形草、野荞麦根、炒黄芩、云雾草等；宣肺祛痰药：可选用桔梗、桑白皮、浙贝母、浮海石等；软坚豁痰药：可选用寒水石、天竺黄、海蛤壳、皂角刺、藤梨根等；行气通络止痛药：可选用枳壳、丝瓜络、苏梗等；软坚活血药：可选用莪术、苏木、川芎、红花、王不留行、桃仁等；养阴生津药：可选用天冬、麦冬、玄参、石斛、芦根等；健脾温肾药：可选用太子参、党参、生米仁、仙灵脾、菟丝子等。

3、病案举例

李某，男，63岁。初诊日期：2009年1月5日。患者患慢性咳嗽10余年，于2008年确诊为肺间质纤维化，服用强的松片逐渐减量到l片／日，共服13个月，仍觉胸闷气急明显，咳嗽不减。常因外感而使症状加重，且不易缓解，遂来门诊中医治疗。症见：气急明显，动则加剧，咳嗽胸闷，痰白不多，面色晦黯，唇绀指青，纳可。舌质红紫、苔白厚，脉弦滑。听诊：两下肺可闻及湿罗音。肺部CT示：两肺间质性肺炎，大片网状改变，右肺肺大泡。血气分析示：PH7.3，PO270mmHg，SO296.4％。肺功能示：轻度局限性通气功能障碍，中度阻塞性肺功能障碍。脉证合参：患者由于反复咳嗽10余年，肺气亏虚，不能卫外，故易感冒，外邪直中肺络，影响肺司呼吸，致肃降失权，痰贮气道，日久及脾，脾气虚弱，运化失职，聚液成湿，形成无形之痰，伏于膈下，外邪引动，上责于肺。同时阻碍气血畅行，影响肾之功能，肾虚则无法上温脾阳，致使肺、脾、肾三阳俱虚。三脏相互资生、制约失职。痰、湿、瘀、热、虚互为因果，致成本证。治拟：清热宣肺、豁痰化湿、宽胸理气、活血通络。处方：肺形草、野荞麦根、冬瓜仁、生米仁、藤梨根各30g，云雾草、赤芍、白芍、川芎、寒水石、紫菀各15g，炒黄芩、浙贝母各20g，桔梗、桑白皮、桃仁、苏梗、苏木、草果、海蛤壳各12g，降香9g。7剂，水煎2汁，饭后20分钟服用。并嘱患者药后可能出现痰量增多，或大便次数增加等情况，无需过分忧虑，若大便次数过多，可适当服用黄连素等药物止泻。二诊：服上方后痰量增多，色白，胸闷气急好转，食纳一般，便烂，听诊两肺仍可闻及细小湿罗音。舌质红淡紫、苔白厚，脉细滑。上方加芦根、红藤各30g，天竺黄、黄荆子各12g，去海蛤壳、赤芍、白芍、川芎。再服用7剂。此后患者坚持就诊，共诊治50余次。患者在治疗1个月后痰量即明显减少，8个月后湿浊渐化，舌质淡紫红、苔转白，脉细滑。再经2年余调理，外感次数明显减少，备用浙江省中医院自制“大青叶颗粒”预防感冒。并在病情稳定时行“冬病夏治”、“冬令进补”。目前患者病情稳定，体质增强，感冒基本消失，活动时气促明显改善，咳嗽咳痰基本消失，复查CT片较前明显吸收。饮食起居能自行料理，生活质量明显提高，疗效满意，至今继续随访和治疗。

按：特发性肺间质纤维化病情复杂，必须早期诊断，早期治疗，但很多患者往往没有及时发现，多在患感冒、肺炎时行CT检查或肺功能检查时才发现，故病变往往已经发展到中、晚期，肺结构已遭到破坏，肺功能已经基本丧失，无论中医或西医治疗，疗效都不够满意。本病大多病程较长，常出现痰、湿、虚、瘀，错综夹杂，其病机为本虚标实，肺脾肾三脏之气不足为本虚，痰瘀阻于肺络为标实。故治疗时，必需先清热宣肺、行气活血、祛痰通络。待病情稳定后，继续清肺祛痰，同时加用软坚活血之品，继而调补脾肾。本例患者开始处于急性发病期，痰浊内蕴，肺失宣降，痰气互结，气滞血瘀，故治疗当以清肺豁痰、行气活血为先。因痰为水液停聚的病理产物，徐师认为“气行才能水行，气行才能血动”，肺主气，能通调水道，故治疗时当重用行气的药物，如枳壳用至30g，以调畅全身气机，有利于行液排痰。配以活血化瘀之品，以消除沉积在肺中的瘀血，所以徐师常选用桃仁、赤芍、苏木、王不留行等药物，既起到活血祛瘀之效，又能兼施软化顽痰老痰之功。待患者病情趋于稳定时，即加入调补肺脾肾三脏阳气之药物，标本兼治，从而收到较好的临床疗效。

4、结语

特发性肺间质纤维化病情复杂，病位在肺，涉及脾肾，治疗当需重视辨证，随症加减，急则治标，缓则治本。目前西医主要以糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，但长期使用不良反应多，患者难以坚持。而中医药治疗可明显改善患者的症状，延缓病程的进展，提高患者的生存质量，且不良反应小、安全可靠，具有一定的特色和优势，有很好的应用前景，因而对中医药治疗此病进行研究，对提高其临床疗效有着十分重要的意义。

吾等晚辈，才疏学浅，对徐师丰富的治疗经验领悟不足，对徐师用药的精妙之处理解尚浅，故提出以上陋见，以求抛砖引玉，得到指正。