中老年肱骨近端骨折手术治疗的临床意义

资料与方法

2002年10月～2006年6月肱骨近端骨折32例，男24例，女8例；年龄50～81岁，平均64岁；左侧21例，右侧11例；按Neer分类法，二部分骨折18例，三部分骨折12例，四部分骨折2例。受伤原因：车祸伤10例，摔倒伤22例，全部为闭合性骨折，有的伴有肱骨头脱位、锁骨骨折、肩锁关节脱位、肋骨骨折及气胸等。伤后手术时间1～7天，平均5天。

手术方法：仰卧位，患肩垫高，取三角肌胸大肌间沟切口，将头静脉分离保护后牵向内侧，显露肱骨近端，必要时向上延长切口，尽量不破坏肱骨头周围的血运。牵引肱骨远端复位骨折端，可以用克氏针临时固定，选用适当长度的锁定钢板，置于外后侧，钢板位置不宜高过大结节，拧入螺钉固定钢板，近端螺钉不穿过关节面。还可以直接用克氏针张力带或松质骨螺钉固定。C臂X光机透视骨折复位满意，检查内固定可靠，肩关节活动灵活，冲洗后，修补破损的关节囊或肩袖组织。放置引流后关闭切口。术后用三角巾固定肩肘部，5天后肩关节功能锻炼。

结 果

本组随访病例24例，随访时间6～36个月，平均12个月。采用Neer标准来评定肩关节功能：优12例，良6例，可3例，差3例，优良率75%。

讨 论

肱骨近端骨折的发生率与骨质疏松有明显关系。老年患者、骨质疏松是肱骨近端骨折发生率较高的主要原因。肱骨近端骨折中的轻度移位骨折和无移位骨折大多可采用非手术方法治疗，明显移位的结节骨折及三部分骨折、四部分骨折多需手术治疗。骨折伴有脱位和多发损伤的病人也要考虑手术治疗。手术治疗的目的是保持良好的复位，保留肱骨头血供应，从而能早期开始肩关节功能锻炼。肩关节的功能恢复是最重要的，中老年患者骨折的严重程度相对于年轻患者较重，骨折的恢复却较慢，效果也差。尤其是中老年肱骨近端复杂骨折，只要身体条件许可，为了远期肩关节的功能，应考虑手术治疗。

对于手术方法的选择，目前的方法主要有克氏针张力带固定、锁定钢板固定、松质骨螺钉固定、髓内钉内固定及人工肱骨头置换术等。对于年龄较大、骨折块较多、身体条件欠佳的患者，宜选用克氏针张力带固定的方法；对于年龄较大、骨折块大而且少、身体条件一般的患者，选用松质骨螺钉固定的方法；对于年龄偏小、身体状况佳、骨折端碎块少的患者，宜选用锁定钢板固定的方法。对于高龄患者，肱骨头置换术对疼痛的缓解效果较好，在功能、肌力和运动方面效果相对较差，最终的功能恢复难以预料，术后并发症多为稳定性方面的问题[1，2]。我们认为，人工肱骨头置换术适用于肱骨头粉碎、移位严重、其他内固定实施困难的患者。

手术治疗的临床意义：中老年患者多有不同程度的骨质疏松，因而在伤后的骨折程度较年轻人为重。非手术治疗因不能早期活动可以引起肩关节僵直、骨化性肌炎等合并症，同时伴有骨质疏松的骨折手术固定后的牢固性要差一些，如果辅以外固定后长期制动，也可以引起以上后果。而损伤严重，骨折复杂的患者的治疗方法更要慎重选择。肱骨近端复杂性骨折的治疗目的是解除患者的疼痛，尽早恢复肩关节功能，其手术治疗方法的选择取决于患者年龄、骨折情况、骨质质量和血供损伤程度等[3]。骨折的预后决定于骨块移位的程度和对肱骨头血循损伤的程度[4]。如果治疗不当，更容易发生肱骨头缺血坏死。综合以上的治疗原则，我们所选用的三种治疗方法，要结合病人的实际需求及今后的生活质量来具体选择。从稳定性及术后患肩功能的恢复来说，只要患者身体条件许可，年龄略小，我们倾向于锁定钢板固定的方法，通过牢固的固定可以早期活动肩关节，也就能有效地恢复肩关节功能，避免长期制动所带来的并发症。

参考文献

1 付备刚，王秀会，王子平.人工肱骨头置换术治疗高龄患者肱骨近端复杂骨折.中华创伤骨科杂志，2006，4：375-376

2 姜春岩，朱以明，鲁谊，等.人工肱骨头置换术中大结节不同固定方式的稳定性研究.中华创伤骨科杂志，2006，7：459-463

3 孙晓，王国平，孙玉明.人工肱骨头置换在老年肱骨近端复杂骨折中的应用.中华创伤骨科杂志，2006，8：779-780

4 荣国威，等译.骨与关节损伤.第3版.北京：人民卫生出版社，1995：303