无症状脑梗死的临床研究

[摘要] 目的：了解无症状脑梗死的发生率、梗死部位及相关的危险因素。方法：2006年7月～2007年12月在干诊科住院及门诊体检的65岁以上老年患者214例，平均年龄为77.34岁，所有患者均无明确的神经系统病变，根据头部CT和（或）头部MRI检查，明确114例为无症状脑梗死，分析无症状脑梗死的部位和大小以及无症状脑梗死相关的危险因素。结果：114例确诊为无症状脑梗死的患者，梗死多发部位依次为基底节、侧脑室旁、深部脑白质、丘脑、脑干，病灶大小大多在5～15 mm之间，多部位病灶的发生率占44.55%。结论：通过对老年无症状脑梗死患者的调查及危险因素的分析，发现年龄、高血压和糖尿病是无症状脑梗死的主要相关危险因素。

[关键词] 无症状脑梗死；危险因素

[中图分类号] R743.33[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2009）01（b）-013-03

Clinical study on the silent cerebral infarction

MAO Shan-shan1, ZHANG Chao-dong2

(1.The First People's Hospital of Shenyang, Shenyang110042，China; 2.China Medical University, Shenyang 110001, China)

[Abstract] Objective: To investigate the incidence, the infarction position of silent cerebral infarction and its relevant risk factors. Methods: 214 patients older than 65 years(the average age is 77.34 years) were selected from the clinic physical examination and hospitalized patients from July 2006 to December 2007. Allpatients didn't have any explicit nerve system organic diseases. 114 patients were confirmed as silent cerebral infarction by using cranial CT and/or MRI. Then the position and area of silent cerebral infarction as well as its relevant factors were analyzed. Results: A total amount of 114 patients were diagnosed as silent cerebral infarction, the most frequent positions of infarction in turn was basal ganglion, lateral ventricle, deep white matter of brain, thalamus and brainstem. The majority of lesions sizes lied between 5-15 mm, and the incidence of multiple lesions were 44.55%. Conclusion: Age, hypertension and diabetes were found to be the significant factors for silent cerebral infarction by the investigation and analysis of old patients with silent cerebral infarction.

[Key words] Silent cerebral infarction; Risk factors

在临床上，一些老年患者经常有如下自觉症状：头痛、眩晕、肢体沉重和麻木、抑郁等，既往有高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等脑血管病危险因素，但无脑卒中史或其他神经系统器质性疾病史，体检时无任何神经系统客观体征。随着CT和MRI在临床中的广泛应用，这些患者脑白质内发现有不同程度的无症状脑损害[1]。1990年美国国立神经疾病和脑卒中研究所（NINCDS）的脑血管分类Ⅲ中将这种无症状脑损害定义为无症状脑梗死（silent cerebral infarction， SCI），并将其列为脑梗死的一个类型，同时也将其作为脑梗死的危险因素之一[2]。1995年我国修订的脑血管疾病分类新增加了无症状脑梗死（SCI），即无脑卒中病史，无明确神经系统定位体征，由影像学或尸检发现的缺血灶或梗死灶。

流行病学资料表明，SCI在老年人较为常见，由于采用的检查设备、评定SCI的量表及研究对象的来源不一致，其患病率各家报道不一[3]。在健康老年人中应用CT检查，SCI发生率最高达21%，而应用MRI检查其发生率最高达100%[1]。一般认为，SCI包括两种情况：第一种是指无卒中病史，无神经系统症状和体征，而在尸检或CT、MRI等影像学检查时意外地发现原已存在的脑梗死灶。第二种是指影像学检查发现与已知梗死症状、体征无解剖学关系的责任病灶以外的脑梗死灶，即初次卒中发作者，CT或MRI发现与神经系统局灶体征相应的病灶以外，在其他部位还存在1个或1个以上的梗死灶。目前的研究多将年龄、高血压作为无症状脑梗死的主要危险因素。而对糖尿病作为SCI危险因素之一仍持不同意见。本研究通过对我院干诊科老年人SCI的调查，分析SCI的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2006年7月～2007年12月在干诊科住院及门诊体检的65岁以上老年患者214例，其中，男性181例，女性33例，平均年龄为77.34岁。高血压患者119例，糖尿病患者95例，糖尿病合并高血压患者52例。经头部CT和（或）MRI检查114例发现梗死病灶。

1.2 入选标准

年龄65岁以上；无临床症状或有一些轻微的非特异性主观症状，如头昏、头痛、手脚发麻等；无明确的神经系统客观体征。

1.3 排除标准

有卒中史（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血）；其他神经系统器质性疾病；癫痫病史；心房颤动史（冠心病和风湿性心脏病）；心脏瓣膜病及其置换术后；有肝、肾功能不全。

1.4 高血压与糖尿病诊断标准

高血压诊断标准符合2005年《中国高血压防治指南》中关于高血压的定义：在未用抗高血压药情况下，收缩压 ≥140 mm Hg和（或）舒张压≥90 mm Hg。按血压水平将高血压分为3级。1级高血压（轻度）定义：收缩压140～159 mm Hg和（或）舒张压90～99 mm Hg；2级高血压（中度）定义：收缩压160～179 mm Hg和（或）舒张压100～109 mm Hg；3级高血压（重度）定义：收缩压≥180 mm Hg和（或）舒张压≥110 mm Hg。收缩压≥140 mm Hg和舒张压＜90 mm Hg列为单纯性收缩性高血压。患者既往有高血压病史，目前正在用抗高血压药，血压虽低于140/90 mm Hg，亦诊断为高血压。

糖尿病诊断标准依据1999年WHO关于糖尿病标准的定义：①有糖尿病症状，随机血糖≥11.1 mmol/L和（或）空腹血糖≥7.0 mmol/L；②口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中2 h血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L，或正在进行药物治疗者。

1.5 方法

1.5.1 头部CT检查采用Siemens螺旋CT机。扫描方法：从Reid's线（眶下至外耳道）向头侧倾10°～20°开始或平行于硬腭。层厚5 mm，间隔0 mm，窗宽80 Hu，窗位38 Hu。

1.5.2 头部MRI检查 采用Signa Profile 0.2T的MRI机。扫描方法：采用头部线圈自旋回波（SE）脉冲序列和反转恢复序列扫描，以听眦线为基线，扫描厚度8 mm，间隔1 mm，TR=1 500～2 500，TE=20～50。

1.6 统计学方法

数据采用SPSS 13.0进行统计学分析，多因素分析采用Logistic回归分析。

2 结果

2.1无症状脑梗死发生率及梗死部位

214例入选老年患者经头部CT和（或）MRI检查114例确诊为脑梗死。其中，无主观症状或有一些非特异主观症状11例，头昏49例，头痛40例，肢体麻木36例，抑郁1例。见表1。

表1 无症状脑梗死部位与发生率(例)

从表1中观察到，114例无症状脑梗死患者中，单病灶（单一组）59例；多病灶（多发组）45例；左半球48个，右半球44个；梗死灶见于基底节64个；侧脑室周围及其前后角旁50个；丘脑15个；额叶3个；顶叶10个；颞叶2个；枕叶5个；脑干3个。梗死发生部位依次为基底节（29.49%）、侧脑室旁（23.04%）、深部脑白质（9.20%）、丘脑（6.91%）、脑干（1.38%），病灶大小大多在5~15 mm之间，多部位病灶的发生率占20.73%。

2.2 无症状脑梗死与各主要危险因素的关系

114例无症状脑梗死患者中，平均年龄77.34岁，其中，高血压患者64例，糖尿病患者50例，高血压合并糖尿病患者25例。无症状脑梗死与各主要危险因素的关系见表2。从表2中可以看出，SCI与年龄、高血压、糖尿病及糖尿病合并高血压有明显的关系，而与SCI关系最密切的是高血压和高血压合并糖尿病，其次是年龄。这说明高血压、年龄和糖尿病会增加SCI的发病机会。

表2 无症状脑梗死与各主要危险因素的关系

3 讨论

随着影像学检查的普及和应用，越来越多的SCI患者被发现，其在临床上的意义亦逐渐受到重视。NINCDS的资料表明，1 203例急性脑卒中入院病例中，发现135例无症状脑梗死，其发生率为11%[4]。1996年，美国心血管健康研究组一项随机抽样结果表明，在5 888例65岁以上社区人群中有3 301例（56.1%）有不同程度的SCI[5]。由于神经影像学检查价格昂贵，难以作为健康体检的一般项目，因此，我国缺乏大量社区流行病学调查，尚无大样本观察及研究。

SCI指无脑卒中病史,无明确神经系统定位体征,由影像学或尸检发现的缺血灶或梗死灶。包括两种情况：一是无症状史人群中存在的病灶；二是脑卒中患者中存在的不能解释其症状和体征的病灶。本组研究的缺血性脑卒中患者均为首次发病，有明确脑卒中史及其他颅内器质性病变者均排除在外，从而保证了所有患者发病前基本上无明确神经系统疾病的人群。本研究中2006～2007年在我院干诊所体检及就诊的214例患者通过CT及MRI检查发现114例SCI，172例行头部CT检查，72例行头部MRI检查。目前诊断缺血性脑血管病的主要工具有CT、MRI、T2加权成像和功能MRI（DWI、FLAIR）成像。本研究中的检查手段主要为CT和MRI（FLAIR）。一般而言，CT可见圆形或椭圆形低密度影，但一般要起病24～48 h方能显影。由于CT的空间分辨率和密度分辨率均不够高，断层偏厚，故直径小于10 mm的病灶常漏检。且由于后颅窝伪影的影响，使幕下病变不易发现。而MRI对腔隙性脑梗死的检出率明显高于CT，表现为T1加权低信号，T2加权高信号，并在发病后6～8 h T2加权像上即可出现信号增加，对幕下病变检出率也远高于CT。尤其MRI（FLAIR）序列采用了较长的TE，可以抑制脑脊液的信号，避免了脑脊液产生部分容积效应及流动性伪影的干扰，从而可清晰显示位于脑室内及脑室旁的小病灶，提高了疾病诊断的敏感性。

无症状腔隙性脑梗死在无症状脑梗死中占首位，其梗死部位以基底节区多见，表明梗死部位大多位于血管的深穿支供血区。本研究发现，无症状脑梗死的发生部位依次为：基低节、侧脑室旁、深部脑白质、丘脑和脑干，与报道的SCI发生部位基本一致。病灶大小大多在5～15 mm之间，为无症状腔隙性脑梗死。多部位病灶的发生率占20.73%。

脑白质疏松（leukoareiosrs）是Hachinski等在1987年用来描述神经影像学常见的侧脑室前角、侧角和后角分布的低密度病灶。其原因可能与皮质下弥漫性小血管硬化后的病理改变有关，导致患者逐渐发生记忆力减退、认知功能损害和步态的异常。1998年Shuzo S等[6]报道了270例40岁以上无神经系统损害受试者的MRI检查结果，发现77.8％的受试者存在SCI的神经影像学证据，其中一部分患者同时存在双侧脑室周围白质低密度灶。本组患者中，脑室周围发生率占32.26%，其中双侧病灶占12.41%，与国内外文献报道的发生率接近。

本研究中多因素分析SCI与年龄、性别、高血压、糖尿病相关性发现，年龄、高血压、糖尿病、糖尿病控制程度与SCI相关，而与性别无关。众多流行病学资料表明，年龄和高血压与SCI关系密切。随着影像学（CT和MRI）检查的普及和应用，越来越多的SCI患者被发现，其在临床上的意义也逐渐受到重视。目前国内对无症状脑梗死的危险因素研究以高血压和年龄多见，而对于糖尿病作为无症状脑梗死的危险因素之一的研究不多。SCI主要与颅内小动脉硬化有关，而糖尿病与颅内微小血管病变密切相关。Sang-Chol L等[7]对994例40岁以上的正常人群进行MRI检查，发现无症状腔隙性病灶发生率在40～49岁年龄组为1.7%，50～59岁年龄组为9.2%，60～69岁年龄组为19.8%，70～79岁年龄组高达43.8%。其原因有：①小动脉通透性随着年龄的增长而逐渐下降，其供血区脑组织因缺血、缺氧而脱髓鞘，导致MRI上白质异常信号；②年龄越大越容易忽略一些细微症状；③患者及其家属误认为这些细微症状属于正常老化。

Dufouil IC等[8]对845例年龄在59～71岁的正常人群进行了4年的前瞻性随访，以了解基础血压和白质高信号严重之间的关系，发现基础血压越高，高血压病史越长，则SCI越严重。其机制可能是高血压导致小动脉的硬化后引起的脑血管自动调节功能受损，从而使得这些区域的脑组织易于受血压波动的影响而诱发缺血和缺氧。

糖尿病是常见的代谢性疾病，我国糖尿病发病率逐年升高。糖尿病是缺血性卒中的一个重要危险因素，糖尿病卒中患者中88%为缺血性脑梗死，腔隙性脑梗死是糖尿病患者典型的卒中类型，28%～43%的腔隙性脑梗死患者有糖尿病。糖尿病也是无症状脑梗死的主要决定因素。无症状脑梗死与颅内微小动脉病变有关。糖尿病微血管病变主要是基底膜增厚，基底膜糖类沉积，脂肪样变性和透明变性，导致微血管内皮细胞功能失调。血流动力学改变亦加重了微循环障碍。

4 结论

本研究通过对沈阳市第一人民医院干诊科114例老年无症状脑梗死患者的调查及危险因素的分析，了解无症状脑梗死的发生率、梗死部位，明确年龄、高血压、糖尿病是无症状脑梗死的主要相关危险因素。

[参考文献]

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[2]National Institute of Neurological Disorders and Stroke Ad Hoc Committee. Classification of cerebrovascular disorders Ⅲ [J]. Stroke,1990,21:637-676.

[3]Kajiya Y, Nakajo M. Age-related changes in cerebral MR angiography [J]. J Neurol Sci,1997,145(2):195-203.

[4]Chodosh EH, Foulkes MA, Kase CS, et al. Silent stroke in the NINCDS stroke data bank [J]. Neurology, 1988,38:1674.

[5]Longstreth WT, Manolio TA, Arnold A, et al. Clinical correlates of white matter findings on cranial magnetic resonance imaging of 3301 elderly people: the cardiovascular health study [J]. Stroke,1996,27:1932-1939.

[6]Shuzo S, Tatsuo S, Tadao A. Silent lacuna infarction on magnetic resonance imaging (MRI): risk factors [J]. J Neurol Sci,1998,160:82-86.

[7]Sang-Chol L, Sang-Joon P, Hyun-Kyun K, et al. Prevalence and risk factors of silent cerebral Infarction in apparently normal adults [J]. Hypertension,2000,36:73-78.

[8]Dufouil IC, de Kersaint GA, Besancon V, et al. Longitudinal study of blood pressure and white matter hyperintensities [J]. Neurology,2001,56:921-926.

（收稿日期：2008-09-02）