无症状性脑梗死临床变化及对策

无症状性脑梗死(SCI)目前被认为是脑卒中的早期病变,是指患者未发生卒中而由神经影像学或尸检发现的梗死。在一些患者中,脑缺血未被患者认识或意识到,轻微肢体麻木、笨拙、或废用,可错误地归因于局部肢体病变,其他症状如头晕、注意力不集中、构音障碍和步态不稳,亦可被误认为是其他原因所致。在一些患者中曾出现过症状但稍后被遗忘,有些患者则不会“提供病史”和不能令人满意地描述其内科和神经科情况。一过性视网膜性或半球性缺血发作是许多SCI患者共有的症状。

1 一般资料

2005~2009年6月期间在山东省滕州市工人医院首诊经CT确诊的1167例脑梗死患者中,SCI患者326例占27.93%。其中门诊234例,住院92例。根据CT表现分为二种情况:①患者无明显的偏侧症状和体征,CT示单发或多发性脑梗死,共134例(41.1%);②患者有偏侧症状和体征,CT除示责任病灶外,还示其他部位单发或多发的梗死灶,并缺少相应的症状和体征,共192例(58.9%)。患者出现症状距头颅CT检查的时间长短不一,其中有偏侧体征和症状的患者时间3 h~15 d,而头外伤患者均在24 h内。

2 结果

2.1 SCI与性别、年龄的关系 本组326例SCI患者中男114例,女112例,男女之比为1.9l:l。年龄29~87岁,平均62岁。40岁以下组7例(21.5%),40岁组20例(6.13%),50岁组52例(15.95%),60岁组15l例(46.32%),70岁组77例(23.62%),80岁以上组19例(5.83%)。

2.2 SCI的危险因素 其中患高血压136例(41.72%),TIA31例(9.51%),冠心病15例(4.6%),糖尿病8例(2.45%),心房纤颤4例(1.23%)。其中50岁年龄组高血压患病率51.93%,70岁年龄组冠心病患病率10.39%,由于本组患者中门诊患者居多,上述数字可能有偏差。

2.3 SCI患者就诊情况 本组患者中192例(58.90%)因首次出现偏侧症状就诊,其余则缺乏相应的典型神经系统局灶性症状和体征,多因高血压、脑动脉硬化常见的头痛、头晕或其他症状和疾病而就诊。其中头痛、头晕35例(10.74%),头痛27例(8.28%),TIA 27例(8.28%),头外伤19例(5.83%),头晕15例(4.6%),三叉神经痛6例(1.84%),面神经麻痹2例,前额包块、神经性耳聋,精神异常各l例。

2.4 SCI的CT表现及特点 本组病例均经CT证实。CT示单病灶89例(27.3%),48例位于左大脑半球,4l例位于右大脑半球。多病灶227例(72.7%)。梗死灶大多位于基底节和内囊,共317例(97.24%),其中单病灶85例,多病灶231例;病灶分布于尾状核头旁,侧脑室体外方和前外方,侧脑室前角旁或外方,苍白球,内囊前肢、后肢或膝部等处。梗死灶最大直径大多〈1.5 cm,表现为腔隙性脑梗死,共329例,占79.45%。此外,病灶还可位于额叶、顶叶、颞叶、枕叶、丘脑、放射冠和小脑等部位。其中枕叶的病灶最大截面积是3.5 cm×1.5 cm,放射冠和病灶最大截面积是0.4 cm×1.0 cm,其余多在1.0 cm×0.7 cm～2.0 cm×2.0 cm之间。部分患者CT示新鲜与陈旧病灶并存,在有临床卒中症状的患者中,CT发现一些SCI缺血性病灶与卒中症状不相关.CT不能显示。

3 讨论

SCI发病率文献报告不一。由于其缺乏神经系统局灶性症状和体征,临床诊断率较低。CT诊断的SCI占急性缺血性中风患者的10%～38%;MRI诊断SCI优于CT,诊断率可达47%[1]。本组患者326例,占同期脑梗死患者的27.93%。同时随着年龄的增长,SCI发病率有上升趋势。通常认为55岁以下人群中,SCI在急性缺血性中风中占10%,而75岁以上人群中则至33%[2]。本组病例60岁年龄组发生率虽最高,但由于70岁以上年龄组在人口自然分布低于60岁年龄组,故实际发病率以70岁以上年龄组居高。

目前认为高血压是SCI的主要危险因素。患高血压的老年人头颅CT检查常可发现SCI。本组病例高血压患病率41.72%以50岁年龄组为37.58%。这表明中老年人群中,高血压是主要危险因素;高龄人群中,高血压和年龄的增长都是主要的危险因素;文献报导,慢性房颤、颈动脉粥样硬化、TIA或一过性黑朦、特别是椎一基底动脉系统TIA患者SCI的发病率6%～48%。此外,吸烟、心肌缺血性改变,糖尿病都可能是SCI的危险因素[3]。本组病例冠心病、糖尿病、房颤的患病率较低,门诊患者比例偏大,病史及检查不全,对观察危险因素有一定影响。

SCI的CT特点是梗死灶范围小,多发生在皮层下白质,病变多局限于一个脑叶,单发或多发。CT上发现的SCI患者与症状性梗死患者无大差别,只是小而深的梗死为数更多而已。文献报告,单病灶时多发生在右侧半球[2]。但本组病例中,单病灶以左侧半球稍多。可能因患者年龄偏高,病变虽位于优势半球,但症状轻微,且不从事体力劳动,易被忽视。SCI的梗死部位以基底节和内囊最常见以外,还可见于其他部位。本组病灶位于基底节和内囊以外部位的仅2.76%。病灶范围0.1 cm×0.2 cm～3.5 cm×1.5 cm不等,但直径大多〈1.5 cm。文献报告,SCI中腔隙性梗死发生率60%～90%[4],本组为79.45%。其他病灶较大者,因其位于皮层下静区,未接近重要的结构,常不产生神经系统的局灶症状和体征,或者轻微,故在临床易被患者所忽视,但详细询问病史,全面的神经系统检查可能会有所发现。

SCI既可能单独存在,又有其后发生症状性脑梗死的可能,本组患者中58.9%是症状脑梗死发生后就诊,CT发现其前有SCI。有人认为小动脉病变是SCI的主要原因,而心源性栓塞和大动脉血栓栓塞是症状性脑梗死的主要病因,虽然两者发生机制可能不同,但SCI的存在可能使其后发生的症状性脑梗死病情恶化,死亡率增高,并增加脑梗死复发的危险[5]脑血管病性痴呆也常与SCI的存在有关,因此深入研究SCI的发生、发展和预后,早期发现,积极治疗SCl;对脑卒中的预防和治疗、提高老年人的生活质量都有要的临床意义。

参 考 文 献

[1] Jorgensen Hs,Nakayama H,RaschouHo,et al.Inforctron in acute stroke Patients preralenceLocalization,riskFactors,and clinical significance: Thecopenhagen stroke study.Stroke,1994,25:97.

[2] Hougaku H,Matsumoto M,Handa N et al . Asympto matic carotid lesions and silent cerebral infarction.Stroke.1994.25:566.

[3] Brott T, Tomsick T,Feinberg W,et al.Baseline silent cerebral infacrction in asymptomatic carotid atherosclerosis study.Stroke,1995,25:1122.

[4] Herderschee D,Hijdra A,Algra A.et al.Silent stroke in patientswith transient ischemicatta or minor ischemic Stroke.1998.23:1220.

[5] Boon A,Loddor J,kessele F.Silent brain infarets in 755 consecutive patients with a first-eve supratentorial ischemic:Stroke.stroke,1998,25:2384.