原发性肝癌外科治疗进展研究

摘要：原发性肝癌是一种常见的恶性肿瘤，该病的临床病象极不典型，尤其是早期病程，症状并不明显，以往在疾病确诊时，往往已到中晚期，失去了手术切除的机会。近年来，随着各种影像学技术及血清甲胎蛋白（AFP）技术在肿瘤临床中的应用及发展，使原发性肝癌可以在无症状、无体征的早期阶段作出诊断，再加上目前临床外科手术技术的不断发展及成熟，使肝癌的预后要明显优于过去。本文首先通过对原发性肝癌进行分析，并进一步进行血流阻断技术、Belghiti 肝脏悬吊术、前入路切肝术、微创手术及肝移植手术等外科手术的优缺点等进行分析、综述。

关键词：原发性肝癌; 恶性肿瘤;外科手术

Abstract： primary liver cancer is a common malignant tumor， the disease clinical maladies are typical， especially in the early course of the disease， the symptoms are not obvious， in the past in the diagnosis of disease， often have to middle-late， lost the opportunity to surgical resection. In recent years， with various imaging techniques and serum AFP （AFP） technology in the application and development of clinical oncology， make it possible for primary liver cancer without symptoms and signs in the early stages of diagnosis， coupled with the current clinical surgical technology unceasing development and mature， make the prognosis of liver cancer significantly better than the past. This paper through the analysis of primary liver cancer， and further to block blood flow technology， Belghiti liver suspension， cut into the road before liver surgery， minimally invasive surgery， and the advantages and disadvantages of liver transplant surgery were analyzed and reviewed. Keywords： primary liver cancer; Malignant tumor; surgery

Keywords： primary liver cancer; Malignant tumor; surgery

原发性肝癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤，具有较高的发病率、病死率，严重威胁患者的生命安全[1]。以往由于早期原发性肝癌缺乏典型的表现，当患者确诊时往往已属中、晚期，丧失了外科手术治疗的机会，因此不利于改善患者预后。随着近年来各种影像学技术、AFP技术的不断发展及成熟，从而实现对早期原发性肝癌的准确诊断及及早采用外科手术切除，有利于改善患者的生存质量及延长生存期[2]。在原发性肝癌的外科手术治疗上，已从最初的规则性切除术发展到肝移植等手术，从而有利于提高原发性肝癌的治愈率及延长患者的生存期。本文主要就原发性肝癌外科手术治疗方法、特点进行综述。

1 肝切除术

肝切除术是目前临床中治疗原发性肝癌最常见的方法之一，对于早期、可行肝切除的肝癌患者而言，肝切除术仍是首选[3]。临床研究表明，小肝癌的手术切除率可超过80%，手术病死率可降低至2%以下[4-5]。但在肝切除术中，手术的根治程度对患者术后复况的影响非常重要。我国上海复旦大学肝癌研究提出上海复旦标准，认为对肝癌患者所采用的根治的标准越严格，患者获得的预后效果就越好。根据高级别的根治标准进行手术及随访，有利于提高肝切除术的临床效果[6]。

1.1血流阻断技术

若患者的肿瘤巨大，且位于肝脏中央或靠近肝静脉、下腔静脉，常规手术智能容易引起肝静脉、下腔静脉大量失血。而通过隔离肝血管则能有效预防该并发症。肝血管隔离需要确切控制下腔静脉的后分支，不仅要阻断入肝血流，还要阻断出肝血流，以实现对肝脏血管和体循环的有效隔离。目前，临床中常用的血流阻断技术主要包括全肝血流阻断术与半肝血流阻断术，两者各具优缺点。相比之下，半肝血流阻断术能更好地维持血流动力学的稳定，其可行性、安全性更高。刘秀军[7]等人报道对80例原发性肝癌患者在肝切除术中分别采用半肝血流阻断术与全肝血流阻断术，半肝组的手术时间、出血量、住院时间均显著短于全肝组，且半肝组的严重并发症发生率更低。对于半肝内的肿瘤均可在半肝血流阻断术进行切除;而全肝血流阻断术更适用于超过半肝的肿瘤。在肝切除术中无论采用哪一种血流阻断方法，都必须要根据患者病情、肿瘤位置、肿瘤大小、对肝静脉的影响、下腔静脉的影响等因素进行。

1.2Belghiti 肝脏悬吊术

肝脏悬吊技术主要是用于控制肝断面深部的出血。该技术通过分离第二肝门，使肝右静脉、肝中静脉等充分显露，并尽量向下游离肝上静脉陷窝。该技术具有阻断左、右半肝的交通支、预防大静脉损伤以及缩短切肝时间等优点，但未阻断回流的肝静脉，无法减少肝切除术中的出血量。但在手术中若将肝脏悬吊法联合肝静脉阻断术应用，能有效减少术中出血及促进术后肝功能的恢复。朱新华[8]等人报道对28例半肝切除术患者进行分析，Belghiti肝脏悬挂组的术中出血量为（426.36±312.79）mL，显著少于对照组的（526.58±251.32）mL，其认为Belghiti悬挂法能有效减少术中的出血量，有利于提高半肝切除的安全性，在未游离肝脏的前提下行半肝切除，更加符合肿瘤外科治疗的原则。Belghiti 肝脏悬吊术尤其适用于解剖性左、右半肝切除术中，但对于肿块侵犯第一、二肝门的患者应慎用。

1.3前入路切肝术

对于肿瘤巨大、中央型肝脏肿瘤及肿瘤侵犯膈肌或器官、门静脉、主肝静脉等患者，传统手术方法容易引起大出血 ，且难以完整切除肿瘤，从而影响患者预后。前入路肝切除术是一种先切断肝脏，再进行粘连分离及切除受累相邻器官、组织的手术方式。该手术方法具有较高的适应证，可适用于肝脏肿瘤巨大、膈肌广泛粘连、肾脏广泛紧密粘连、中央型肝脏肿瘤等。前入路切肝术能有效减少对肿瘤挤压翻转及肿瘤血行转移;还能提高手术切除率，且能有效减少肝脏缺血及保护患者术后的肝功能。邱桂刚[9]通过对72例肝癌采用前入路肝癌切除术与常规入路肝癌切除术治疗，结果发现前入路肝癌切除术能有效减少术后出血量及住院时间，且前入路肝癌切除组术后1年、3年生存率分别为58.5%、35.6%，均显著高于常规组的38.0%、16.2%，其认为前入路肝癌切除术能有效减少出血量及缩短住院时间，且能有效延长患者的生存期。

1.4微创手术

近年来，腹腔镜手术开始在肿瘤临床中的应用，具有创伤小、疼痛轻、恢复快等优点， 而且能获得与传统开腹手术相当的远期疗效。随着腹腔镜技术在临床中的不断发展及成熟，腹腔镜手术在原发性肝癌临床中得到有效应用。姜海涛[10]等人报道对20例原发性肝癌行腹腔镜肝切除术治疗，结果发现腹腔镜组患者术中的切口长度、出血量及术后恢复情况均显著优于开腹治疗组，其认为腹腔镜手术治疗更能有利于改善患者的生存质量，且远期疗效较好。但在腹腔镜下进行肝切除，对术者的切除技术要求以及手术指征要求都比较高。因此，在明确手术指征的前提下进行腹腔镜肝切除，能有效提高手术治疗的安全性与可行性。随着目前肝脏外科、腹腔镜外科技术的不断改进以及手术器械的不断发展，腹腔镜肝切除术是肝脏外科发展的重要方向。

2 肝移植手术治疗

肝切除术、肝移植术是肝癌的外科临床治疗中的重要手段。目前，肝移植手术主要作为肝癌的一种补充治疗，主要用于一些无法行手术切除、微波消融以及肝功能不能耐受的患者。肝移植手术是指将健康、完整的肝脏通过手术植入患者体内，使患者肝功能重新恢复的一种手术。随着近年来肝移植手术的不断发展及成熟，获得的共识为：对于肝功能已失去代偿的早期肝癌患者，应倾向于肝移植术治疗;而对于肝功能良好代偿的早期肝癌患者，可选择肝切除术治疗。许秋然[11]等人通过进行肝移植手术治疗的Meta分析，结果发现肝移植组患者的术后3年、5年的生存率均显著高于肝切除组，且肝移植组的术后复发率也远远低于肝切除组，其认为肝移植术治疗较肝切除术具有远期效果好、复发率低等优点。现阶段，国际上常用的肝移植标准主要包括米兰（Milan）标准、UCSF标准以及Pittsburgh标准，而主要以Milan标准作为肝移植指标。目前，我国上海复旦标准已进一步扩大了肝癌肝移植适应证的范围，且能保持较高的总体生存率与无瘤生存率，相对于米兰标准，更加符合我国国情。

因肝癌具有多中心的特性，通过肝移植手术，能实现对肿瘤、肝硬化等 疾病的全面切除，能有效改变肿瘤的生长环境，从而提供了对多病灶、多叶分布肿瘤根治性的可能。而且，肝移植手术能实现对肝硬化的彻底性治愈，且能有效避免因肝储备功能不足而引起的肝衰竭。肖朝辉[12]等人报道对135例原发性肝癌患者行肝移植手术治疗，患者术后的1年总体生存率为97.0%，2年总体生存率为89.5%，其认为肝移植手术治疗，能有效改善患者预后、生存质量，并延长患者的生存期。 肝移植手术治疗的优点在于能实现对肿瘤组织的彻底切除，并且切除病变肝脏。但肝移植手术且存在肝来源匮乏、术后易引发胆管及胆管感染、移植排斥反应、费用高及需终身服用免疫抑制剂等缺陷。因此，对于可切除的肝癌患者，可采用肝切除术和术后补救肝移植术相结合的形式进行治疗，以防患者在等待肝移植的过程中因肿瘤恶化而丧失外科手术治疗的机会。

3 结束语

经临床实践研究表明，外科手术切除是临床中治疗原发性肝癌最常见、最有效的手段，也是治疗原发性肝癌的首选治疗方案。随着现代医学技术的不断发展，临床中对肝癌治疗的新技术层出不穷，且在临床中能获得较好的治疗效果。随着外科手术的不断发展，在原发性肝癌的临床中治疗已积累了大量的经验。但现阶段临床中还缺乏前瞻性研究的大规模证实资料。因此，未来的肝癌研究趋势将是以统一、共识为基础，并进行多方面、多中心协作，且以循证作为前提，以明确规范化体系及治疗方案。综上所述，外科手术是治疗原发性肝癌的重要手段，根据患者的病情及手术指征采取相应的治疗外科手术方法，以改善患者生存质量及延长患者的生存期。

参考文献：

[1]郭登方，吕立志. 原发性肝癌的外科治疗进展[J]. 中国卫生产业，2014，20（15）：187-188.

[2]陆世锋，赫军. 原发性肝癌外科治疗及非手术治疗研究进展[J]. 医学综述，2014，25（12）：2151-2153.

[3]董玉玺，李德旭，金俊硕，等. 选择性肝血流阻断法在肝切除术中应用研究[J]. 中华实用诊断与治疗杂志，2014，16（3）：244-245.

[4]邰沁文，张金辉，温浩. 腹腔镜与开腹行左半肝切除治疗原发性肝癌近期疗效及安全性的系统评价[J]. 中国循证医学杂志，2013，26（1）：26-30.

[5]沈丛欢，夏强，徐宁，罗毅，邢天宇，韩龙志，王鑫，李齐根，张明，陈小松，张建军. 活体肝移植治疗原发性肝癌的疗效分析[J]. 肝胆外科杂志，2011，18（5）：340-344.

[6]黄赞松，仇仪英，周喜汉. 原发性肝癌现代医学治疗的研究进展[J]. 医学综述，2012，30（24）：4169-4172.

[7]刘秀军，郭秀春，董勤. 半肝血流阻断与全肝血流阻断下肝切除术的随机对照研究[J]. 辽宁医学杂志，2014，22（1）：24-25.

[8]朱新华，仇毓东，吴亚夫，等. Belghiti悬挂法在解剖性半肝切除术中的应用[J]. 世界华人消化杂志，2009，26（16）：1680-1683.

[9]邱桂刚，王学文，卿小松，赖钊. 前入路与常规入路肝癌切除术治疗大肝癌的临床应用研究[J]. 成都医学院学报，2014，20（6）：728-730.

[10]姜海涛，曹景玉，邹浩，等. 腹腔镜与开腹手术治疗原发性肝癌的围手术期情况比较[J]. 中国普外基础与临床杂志，2014，23（1）：89-91.

[11]许秋然，郑鑫，姚英民，等. 肝移植术与肝切除术治疗原发性肝癌的meta分析[J]. 西安交通大学学报（医学版），2012，25（5）：576-582.

[12]肖朝辉，张培瑞，余灵祥，等. 原发性肝癌肝移植135例[J]. 世界华人消化杂志，2011，25（19）：2072-2075.