脊髓型颈椎病治疗研究进展

【摘 要】 脊髓型颈椎病的治疗手段主要有手术和保守治疗，手术治疗的入路多样，效果显著；保守治疗对术后恢复效果良好。通过对近些年临床观察和研究文献进行总结分析，阐述不同治疗方法的优缺点，以助于医师选择合适的治疗手段，提高患者的生活质量。

【关键词】 脊髓型颈椎病；手术入路；保守治疗；综述

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.02.020

脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）是由于颈部脊柱结构发生改变导致脊髓功能出现障碍的一种进行性退化性疾病[1]。虽然大多数40岁以上人群的病理或影像学都会出现退化的证据，但只有约1/4的人群会因机械性的压迫而出现神经功能的损害[2]。CSM临床症状出现的主要原因是压迫导致脊髓变性，这也是成年人群中出现残疾的主要原因[3]。

1 临床表现与病理

CSM临床表现一般有颈部不适、上肢麻木、手部精细操作功能减弱、下肢步态不稳和双足踩棉花感。在CSM早期，腿部仍保留部分力量，但是随着症状的加重，则会出现步态障碍，下肢感觉减退和僵硬；手指笨拙而不能进行精细操作（例如系扣子、写字、拿杯子等），手部无力和感觉丧失也是一个突出的症状。其他如髋关节屈曲障碍、颈肩部及肩胛下区感觉疼痛和僵硬，膀胱功能出现紊乱（尿失禁、尿急）等症状会出现在15%～20%的患者中[4]。CSM脊髓压迫会导致神经根症状的出现，病史和检查能显示出受压神经根支配区域的感觉运动障碍[5]。

基于目前的研究，CSM的病理机制尚不完全明确，有一种流行的假说认为，对脊髓微血管的机械性压迫会导致脊髓囊性空洞、胶质细胞增生、中央灰质和内侧白质的退化、Wallerian变性后的后外侧束和前角细胞损失。主要机制是脊髓的进行性压迫导致慢性含氧量低水平（或缺血）损害少突胶质细胞和神经元，引起炎症反应。此外压迫引起的缺血区域导致内皮细胞损失，破坏神经血管单元和血-脊髓屏障（血-脊髓屏障的通透性和炎症因子的原理已经在CSM患者的缺血区域被证明）。当CSM患者的血-脊髓屏障受到损害，会促进炎性反应，而炎症因子可以增强最初的细胞损失和血-脊髓屏障的通透性，同样也可以增强对外周免疫系统和脊髓微循环的干扰。此外还有人认为，炎性因子配体发出的信号会导致神经元细胞和少突胶质细胞的凋亡。CSM患者神经元丢失和轴突的损伤会导致上肢功能障碍、痉挛，步态障碍[6]。

2 治 疗

目前，最常见的CSM治疗方式是手术减压和保守治疗，手术减压方式有颈前路手术、颈后路手术和前后路联合手术；保守治疗有药物和针灸推

拿等。

2.1 手术治疗

2.1.1 前路手术 CSM目前最有效的治疗方法是外科手术，颈前入路因能够实现直接减压、恢复椎间隙高度及重建颈椎生理曲度等，是临床上最常选用的手术入路[7]。前路手术的术式有颈前路椎间盘切除减压融合术（anterior cervical disentomy and fusion，ACDF）和颈前路椎体次全切除减压融合术（anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF）。ACDF可通过较小的医源性损伤及脊柱稳定性破坏，选择性地切除脊髓致压物，具有损伤小、恢复快、疗效显著等特点[8]；ACCF适用于椎间盘突出受累2～4个间隙、局限性颈椎管狭窄、孤立性后纵韧带肥厚、椎体后缘增生骨赘、脊髓腹侧压迫等患者[9]。有学者认为，ACDF对前路脊髓进行减压，可以保护脊柱的稳定性，降低移植物移动的可能，但是由于手术视野的局限性，并且移植物结合率差，ACDF有减压不彻底的风险；ACCF对于多节段减压后的移植物融合率有一定的改善，减压的范围也较ACDF广泛，可以自体取骨作为移植物融合；但是ACCF手术难度更大，出现并发症的几率较高，增加了神经根损害的风险，手术中失血较多，植骨块易移位或挤压[10]。Han等[11]认为，ACDF在住院时间、失血量、并发症和增加脊柱前凸的风险上优于ACCF，但是在手术时间、融合率、各项评分（Odom、VAS、JOA、NDI）中2组无明显差异；并认为如果CSM患者有明显的后椎体压迫脊髓，那么ACCF是首选的术式，反之则是ACDF。

目前，有一个新的术式为颈椎前路经椎间隙（颈前路融合技术）或椎体次全切除减压植骨融合联合邻近节段人工间盘置换（非融合技术联合），即颈前路“混合”或“混搭”手术（Hybrid Surgery）[12]，最早由意大利医生Glaseppe描述。我国马迅等[13]认为，该技术具有一定的准确性和可行性，并发症发生率相对可以接受；但是该术式操作难度高，风险大，目前仍缺乏足够的证据支持。

2.1.2 后路手术 后路手术包括椎板成形术和椎板切除术，椎板切除术包括全椎板切除、半椎板切除、椎间孔切开等，椎板成形术包括单开门椎板成形术及门椎板成形术；全椎板切除术在椎扳切除术中较常见，而椎板成形术中单开门椎板成形术较常见。目前常用的单开门椎板成形术多为改良型，且改良版本较多，一般适用于三节段以上的多节段椎间盘突出，广泛后纵韧带肥厚、骨化，手术相对简单，能有效解除脊髓后方压迫[14]；全椎板切除术多适用于连续或不连续多个节段的颈椎椎体后缘骨赘形成以及椎间盘变性、突出，该术式优点是减压范围广，缺点是术后易导致后凸畸形、颈椎失稳和神经功能恶化[15]。

2.1.3 前后路结合手术 前后路结合手术主要适用于严重的多节段椎间盘突出，单纯的前路手术或单纯的后路手术不能充分满足病情的需求，甚至会进一步加重病情，其优点是可以将椎管致压物降低到最小程度，残留的神经症状较轻，手术效果好；但是手术较大，风险高，技术要求高，应充分考虑患者的耐受性[16]。

2.1.4 微创手术 微创手术包括射频热凝靶点、经皮激光椎间盘减压术和显微外科手术。射频热凝靶点只适合中度以下的CSM，且会引起穿刺区短期疼痛及手术部位麻木等并发症[17]。经皮激光椎间盘减压术适宜不能行开放手术的患者；但伴椎管狭窄及骨性压迫者禁行此术式，且对患者身体健康状况要求较高。显微外科手术主要采用内窥镜进行，操作精细，创伤小，住院时间短；但其适应症相对严格[18-19]。

2.2 保守治疗 一般的保守治疗多为颈托佩戴、疼痛治疗、间歇性的卧床休息、避免可能会加重病情的高危险动作。这种保守治疗适用于轻度的CSM，它不改变患者的自然史或影响手术的必要性；但是对于减轻患者的症状有很大的帮助[20]。

2.2.1 药物 药物治疗一般适用于轻度的CSM，包括中药外敷、内服和西药治疗。中医讲究辨证施治，CSM属中医学“痹证”“痉证”“痿证”等范畴。现代医家根据CSM的疾病特点结合中医的“辨证论治”，在传统方剂的基础上进行加减治疗，治则多为活血化瘀、温阳通络、补益肝肾，方剂多选用补阳还五汤、血府逐瘀汤、桃红四物汤加减

等[21-23]。西药治疗有激素如大剂量甲基强的松龙（MP）冲击疗法，神经营养药物（神经节苷脂GM），疼痛治疗主要是使用抗癫痫药物（如加巴喷丁、普瑞巴林）、抗抑郁药物（如阿米替林、去甲替林）、非类固醇类抗炎药和其他止痛药。

2.2.2 针灸、推拿、牵引 针灸治疗CSM有独特的疗效，不仅有传统的针刺温灸、刺络拔罐，还有结合现代医学的电针治疗，对于减轻患者症状效果较好。针灸治疗CSM多选用夹脊穴和督脉及督脉腧穴循行部位，针刺能振奋阳气、通经活络、活血化瘀、改善脊髓血液循环，多选用颈部夹脊穴、大椎、百会、风池、大杼、风门等[24]。有医师采用整脊推拿联合针灸治疗脊髓型颈椎病，效果较好。牵引也是治疗CSM的有效方法之一。治疗时应密切观察患者的情况[25]。有医师认为，不应该采用牵引推拿治疗CSM，因为一方面脊髓损伤具有不可逆性，保守治疗可能会耽误治疗的最佳时间，造成脊髓不可逆的损害；另一方面推拿手法的不统一和医者的知识、力量的差异性，有可能会加重

病情[26]。

2.2.3 其他治疗 在佩戴颈托的情况下，加强颈部屈肌和上下肢肌肉的锻炼。在一项小型研究中，30例轻、中度CSM患者进行肩胛胸和步态训练，共6周，可加强颈部屈肌的力量，有助于提高神经评分的分数[27]。其他还有神经组织移植、嗅鞘细胞移植、干细胞移植、基因治疗等。

3 讨 论

CSM是一种进行性退化性疾病，临床症状出现的主要原因是压迫导致的脊髓变性，而脊髓的损害具有不可逆性[1，3]。在CSM确诊时，若未达到手术指征，应进行保守治疗；若达到手术指征，应尽早进行手术治疗，避免加重脊髓损害造成的不可逆影响。选择适合的治疗方式对CSM的治疗、患者生存质量的改善具有重大意义。如手术联合中药熏蒸、前后路手术联合、针灸推拿联合等都已在临床广泛应用，且已取得良好的效果。因此作为医者，应结合所有的治疗手段，制订一套适合患者病情的治疗方案。

4 参考文献

[1] Nurick S.The pathogenesis of the spinal cord disorder associated with cervical spondylosis[J].Brain，1972，95（1）：87-100.

[2] Bednarik J，Kadanka Z，Dusek L，et al.Presymptomatic spondylotic cervical cord compression[J].Spine（Phila Pa 1976），2004，29（20）：2260-2269.

[3] Carette S，Fehlings MG.Clinical practice.Cervical radiculopathy[J].N Engl J Med，2005，353（3）：392-399.

[4] Tavee JO，Levin KH.Myelopathy due to degenerative and structural spine diseases[J].Continuum（Minneap Minn），2015，21（1 Spinal Cord Disorders）：52-66.

[5] Levin KH.Diseases of the nerve roots[J].Continuum（Minneap Minn），2008（14）：134-155.

[6] 王远征，冷辉，吴景山.脊髓型颈椎病病因学研究概况[J].中国医疗前沿，2013，8（1）：9-10.

[7] Chang SW，Kakarla UK，Maughan PH，et al.Four-level anterior cervical discectomy and fusion with plate fixation：radiographic and clinical results[J].Neurosurgery，2010，66（4）：639-647.

[8] 陈斌辉，桑裴铭，张明，等.二种颈前路减压术治疗多节段脊髓型颈椎病疗效分析[J].浙江临床医学，2014，16（5）：681-683.

[9] 岳晨，李国庆，肖东波，等.三种不同手术方法治疗脊髓型颈椎病的对比研究[J].临床和实验医学杂志，2014，13（18）：1537-1539.

[10] Oh MC，Zhang HY，Park JY，et al.Two-level anterior cervical discectomy versus one-level corpectomy in cervical spondylotic myelopathy[J].Spine（Phila Pa 1976），2009，34（7）：692-696.

[11] Han YC，Liu ZQ，Wang SJ，et al.Is anterior cervical discectomy and fusion superior to corpectomy and fusion for treatment of multilevel cervical spondylotic myelopathy？A systemic review and meta-analysis[J].PLoS One，2014，9（1）：e87191.

[12] Barbagallo GM，Assietti R，Corbino L，et al.Early results and review of the literature of a novel hybrid surgical technique combining cervical arthrodesis and disc arthroplasty for treating multilevel degenerative disc disease：opposite or complementary techniques？[J].Eur Spine，2009，18（Suppl 1）：29-39.

[13] 马迅，梅军，冯皓宇，等.Hybrid手术治疗脊髓型颈椎病的临床疗效分析[J].中华骨科杂志，2013，33（8）：792-796.

[14] 岳晨，李国庆，肖东波，等.三种不同手术方法治疗脊髓型颈椎病的对比研究[J].临床和实验医学杂志，2014，13（18）：1537-1539.

[15] Woods BI，Hohl J，Lee J，et al.Laminoplasty versus Laminectomy and Fusion for Multilevel Cervical Spondylotic Myelopathy[J].Clin Orthop Relat Res，2011，469（3）：688-695.

[16] 刘建辉，王正雷，张杰，等.前后路联合手术治疗重度脊髓型颈椎病80例临床研究[J].黑龙江医学，2014，38（3）：244-245.

[17] Bhagia SM，Slipman CW，Nirschl M，et al.Side effects and complications after percutaneous disc decompression using coblation technology[J].Am J Phys Med Rehabil，2006，85（1）：6-13.

[18] Ruetten S，Komp M，Merk H，et al.Full-endoscopic cervical posterior foraminotomy for the operation of lateral disc herniations using 5.9mm endoscopes：a prospective，randomized，controlled study[J].Spine，2008，33（9）：940-948.

[19] 王强，张朝跃，刘波.内镜辅助前路颈椎间盘切除手术治疗脊髓型颈椎病[J].现代医药卫生，2008，24（9）：1271-1272.

[20] Kadaka Z，Bedna?ík J，Novotn? O，et al.Cervical spondylotic myelopathy：conservative versus surgical treatment after 10 years[J].Eur Spine J，2011，20（9）：1533-1538.

[21] 刘勇，樊成虎.中药湿热敷治疗脊髓型颈椎病120例临床观察[J].中医临床研究，2014，6（2）：95-96.

[22] 李建民.脊髓型颈椎病的中医治疗[J].中华中医药杂志，2007，22（5）：276-277.

[23] 姜春艳.辨证分型治疗脊髓型颈椎病62例[J].实用中医内科杂志，2012，26（12）：44-45.

[24] 蒋亚文.针灸治疗22例脊髓型颈椎病的临床观察[J].长春中医药大学学报，2011，27（1）：105-106.

[25] 吴毅文，高晓平，杨金发，等.非手术疗法治疗脊髓型颈椎病523例临床疗效观察[J].颈腰痛杂志，2010，31（3）：185-187.

[26] Tetreault LA，Karpova A，Fehlings MG.Predictors of outcome in patients with degenerative cervical spondylotic myelopathy undergoing surgical treatment：results of a systematic review[J].Eur Spine J，2015，24（Suppl 2）：236-251.

[27]Senthil Kumar NS，Lal N，Rajalakshmi D.Effect of exercise program on the rehabilitation of patients with cervical spondylotic myelopathy[J].Neurosci Med，2012，3（1）：54-59.

收稿日期：2015-08-28；修回日期：2015-10-05