微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的并发症及其对策研究

作者单位：425006 湖南省永州市人民医院

通讯作者：蒋磊

【摘要】 目的 探讨微创经皮肾镜取石术（MPCNL）治疗上尿路结石的手术并发症及其防治对策。方法 回顾性分析2008年4月～2010年6月本院应用MPCNL治疗上尿路结石312例的临床资料，对手术并发症和防治措施进行分析和探讨。结果 312例患者，共行341例次手术，术中、术后共发生并发症71例次，其中胸膜损伤、气胸2例次；术中大出血3例次；未能成功留置双J管5例次；术后高热、感染56例次；术后肾造漏管脱落3例次；术后迟发大出血1例次；尿外渗1例。经采取相应措施均治愈。无腹腔脏器损伤。结论 术中术后大出血、术后感染、气胸、尿外渗等是MPCNL较严重而常见的并发症，开展MPCNL时加强并发症的防治至关重要。

【关键词】 输尿管结石； 肾结石； 经皮肾镜碎石术； 并发症

The reseach on the countermeasure and the treatment of upper urinary calculi by the way of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy JIANG Lei,ZENG Chun-ming.Yongzhou People's Hospital,Yongzhou 425006,China

【Abstract】 Objective To explore the countermeasure and the treatment of upper urinary calculi by the way of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy（MPCNL）.Methods Retrospective analysis of the clinical data of 312 patients who were treated the upper urinary calculi by the way of MPCNL from June 2008 to April 2010 was conducted as well as the complications of surgery and prevention measures.Results 312 patients were conducted 341 surgeries.71 cases of the intraoperative and postoperative complications occured, including pleural damage,2 cases of pneumothorax,and three cases of hemorrhea,fail encumbrance of jtube 5 times,56 cases of infection and hyperpyrexia,a heavy bleeding after a long time and urinous infiltration.Taking appropriate measures,all were healed without abdominal organs damage.Conclusion Intraoperative and postoperative bleeding, postoperative infection, pncumothorax and urious infiltration were serious and common complications when MPCNL was conducted,so it was vital to prevent the complications.

【Key words】 Ureteral calculus; Renal calculus; MPCNL; Complication

微创经皮肾镜取石术（MPCNL）是治疗上尿路结石的有效手段，因其损伤小，取石率高，可重复取石，并发症发生率较传统经皮肾镜明显降低而成为治疗上尿路结石的首选方法之一［1,2］。但MPCNL也会不可避免地出现感染、出血、损伤邻近组织器官等并发症，对其并发症的积极预防、早期发现及妥善处置十分重要。笔者所在医院自2008年4月～2010年6月开展MPCNL治疗上尿路结石341例次，发生并发症71例次。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者312例，男188例，女124例，年龄26～73岁，平均51.8岁。其中输尿管上段结石125例，单侧80例，双侧45例，大小（2.2±0.8） cm；肾结石139例，单侧肾结石81例，双侧58例，大小（7.5±1.6） cm；肾结石合并输尿管结石48例。既往有开放手术取石23例，16例曾接受1～3次体外冲击波碎石术治疗，术前中段尿细菌培养阳性43例。

1.2 方法 采用全麻或持续硬膜外麻醉，膀胱截石位，患侧逆行插输尿管导管（5～6） F，逆行注水产生人工“肾积水”，留置气囊导尿管；改俯卧位，于腹部下垫一枕头使腰背部成低拱形。均采用B超穿刺定位，一般选腋后线第11肋间或12肋下建立经皮肾工作通道，穿刺进入集合系统，拔出穿刺针芯见有尿液流出，留置斑马导丝。于穿刺鞘周作1 cm切口，退出穿刺鞘，在斑马导丝下依次采用筋膜扩张器将通道扩张至16 F或18 F。经PCNL通道碎石，采用EMS气压弹道碎石机或结合超声吸附碎石机。较大结石可用取石钳取出。对术中或结石较大难以一次取完的行Ⅱ期手术。术毕常规留置6 F双J管和16 F肾造瘘管。

2 结果

312例患者，共行341例次取石手术。一期取石299例次，二期42例次；手术时间58～192 min，平均86 min，平均住院时间9.2 d。282例结石完全取尽，总结石取尽率为90.4%；30例残留结石行体外震波碎石术或口服排石药。一次穿刺成功率100%。术中、术后共发生并发症71例次，其中经皮肾穿刺损伤胸膜、气胸2例次；术中大出血3例次；未能成功留置双J管5例次；术后肾造漏管脱落3例次；术后迟发大出血1例次；尿外渗1例；术后发热、感染43例次；无腹腔脏器损伤。56例术后发热（38.5 ℃以上）患者，不同成分结石组发热率差异用χ2检验进行统计学分析。发热I、Ⅱ期术后无明显差异，不同成分结石MPCNL术后发热情况见表1。鸟粪石患者发热的比例最高，其次为尿酸类结石者，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

传统PCNL扩张经皮肾通道达30 F，对肾脏创伤大且术中大出血、肾皮质撕裂的发生率高。MPCNL显著降低了术中大出血、肾皮质撕裂发生率，具有损伤小、出血少、建立经皮肾通道成功率高且取石效果能够与传统PCNL相媲美的特点［3］。但MPCNL仍不可避免地出现感染、出血、损伤邻近组织器官等严重并发症，对其并发症的积极预防、早期发现及妥善处置是十分重要的。

表1 不同成分结石MPCNL术后发热比较（n，%）

3.1 大出血 MPCNL术中、术后大出血发生率低，但较凶险。术中大出血一般为肾脏皮质撕裂或肾脏盏颈撕裂所至。本组3例术中大出血均为肾脏皮质撕裂，手术过程中随输尿管镜或肾镜在工作通道中的摆动，特别是对穿刺通道以外肾盏内结石进行处理时，肾皮质菲薄部分会出现撕裂，从而引起失血。肾脏位置固定，肾周有黏连也是肾皮质撕裂的重要因素。其中1例曾行切开取石术，肾周黏连，无法跟随术者动作相应摆动，因此而撕裂肾实质。3例大出血患者均行保留肾造瘘管，间断夹闭及输血，1周后Ⅱ期手术再次取石。作者经验为：（1）术前CT泌尿系统三维重建清晰显示结石与肾脏各盏的空间关系以及肾脏各肾盏梗阻、积水、扩张程度，确定穿刺的位置与深度，穿刺进入理想肾盏。穿刺通道以肾脏的剖面，正对肾盏垂直进针为佳，以避免斜行进针对肾脏的撕裂。处理结石时避免Peel-away鞘在肾盏中寻找结石及碎石时转动角度过大，撕破肾盏，造成大出血［4］；（2）盏颈狭窄时不能粗暴扩张，应使用输尿管镜取好角度逐渐扩张；（3）术中穿刺或碎石大出血、视野模糊时，应终止手术，通过Peel-away鞘放置16 F肾盂造漏管并夹闭，应用止血药物，密切观察，如出血终止可固定肾盂造漏管二期碎石，如出血不止应立即行介入栓塞治疗［5］。迟发性出血的原因主要系动-静脉瘘、假性动脉瘤。本组发生迟发性出血1例。为术后第7天拔出肾造漏管时突然从造漏口流出大量不凝固血液，估计出血量700 ml，立即夹闭造瘘管，压迫肾区，输入血浆600 ml，行数字减影血管造影诊断为肾穿刺通道小动脉损伤（动脉瘤形成），予以选择明胶海绵颗粒栓塞止血，效果确切［4］。原因与反复穿刺或经皮肾通道建立时筋膜扩张器切割损伤小血管有关，手术中Peel-away鞘压迫创缘止血，术后活动导致血痂脱落出血。

3.2 胸膜损伤、液胸、气胸或血胸 这与MPCNL经过肋间穿刺入路密切相关。本组2例胸膜损伤，1例经12肋缘上穿刺，误经11肋缘上穿刺，提示高位穿刺有损伤胸膜的可能，应在术中、术后密切观察；1例患者主要表现为胸闷、气促及酸中毒，在拔除肾造瘘管后出现以上症状，确诊需胸片。一般在保持引流通畅的情况下，少量气胸或液胸可自行吸收，量大可行胸腔穿刺抽吸或闭式引流并密切观察呼吸情况。

3.3 术后感染发热 本组56例患者术后持续高热（＞38.5 ℃，＞2 d），2例术后感染性休克，予以抗休克治疗，采用细菌培养后应用敏感抗生素，保持肾造瘘管及双J管引流通畅后治愈。发热可能与液体吸收、尿外渗、菌血症、结石成份、大量出血、引流不畅、周围脏器损伤、术前合并尿路感染等有关。复杂性肾结石往往伴有严重梗阻和感染，而有些感染性结石内又常包裹大量脓苔，特别是鸟粪石患者，结石内细菌更多［6,7］。术中击碎结石，释放出的细菌、致热源、内毒素随冲洗液吸收进入血液引发菌血症或脓毒血症。术前有尿路感染者或术中肾穿刺时才发现肾积脓者，最好于肾造瘘后行二期取石术，以避免加重感染甚至败血症的发生。手术中水压过高也易造成细菌吸收入血，肾实质返流的压力极限为30 mm Hg，引起灌注液流出受阻因素均可引起肾盂内压明显增高。手术时间过长，肾盂内高压状态累积致使返流达到一定限度可能会引起菌血症［8］。所以灌注水压尽量控制在20～30 mm Hg，手术时间不超过4 h。发热并不能提示败血症，多数仅持续1～2 d，不需特殊处理，而如果有肾周积血感染、结肠穿孔等情况，则持续时间较长。作者的经验是经皮肾穿刺、扩张后如肾盂尿浑浊、碎石中见结石松软、有脓苔样物覆盖结石，应开放所有出水通道以降低肾盂内压力，并留取肾盂尿细菌培养，指导术后抗感染用药。超声负压吸引系统可以让肾盂维持无压或低压状态，不但有利于术中清除结石及脓栓脓液且术后均未发生局部和全身感染。鹿角状结石操作时间长、冲洗液灌注压力高时，术后要加强抗感染，预防感染性休克发生［5］。

3.4 双J管放置失败 本组出现5例，主要为出血后视野模糊，未找到输尿管口及逆行插入的输尿管导管。固定肾造瘘管后，保留输尿管导管3 d，无明显出血后拔出输尿管导管。

3.5 肾造漏管脱落 术后留置肾造漏管起到压迫经皮肾穿刺通道止血、引流减小肾盂内压力、对部分一期结石无法取尽可经原通道二期取石等作用，但术后肾造漏管脱落易引起出血，尿液从经皮肾通道溢出形成尿性囊肿。本组术后肾造漏管脱落3例，但未出现肾周尿性囊肿。

3.6 尿外渗 本组病例出现1例明显的尿外渗。患者因多发性肾结石并较重的肾积水，皮质较薄，术后5 d拔出肾造瘘管后，出现腰部胀痛，后行B超检查发现肾周积液，大约4 cm×3 cm×2 cm的液性暗区。在B超定位下予以穿刺抽液后治愈。笔者总结认为对于肾皮质较薄失去收缩功能，瘘口不易闭合容易出现尿外渗者应在术后10～12 d拔造瘘管。这样可以明显降低尿外渗的出现；小量的尿外渗留置双J管后可不用处理均可自行吸收。

MPCNL是疗效确切的治疗上尿路结石的微创方法，其并发症有不同于开放手术的一些特点，出血及发热最常见，严重并发症发生机率少但多种多样。充分认识MPCNL并发症的原因及其特点，并采取相应对策，可避免并发症的出现或早期发现并发症并减小其危害。

参 考 文 献

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（收稿日期：2011-02-11）