牙冠延长术结合全瓷冠修复在前牙烤瓷冠失败病例的应用

【摘要】 目的 探讨应用牙冠延长术结合全瓷冠技术治疗前牙生物学宽度不足导致不良烤瓷冠修复的临床疗效。方法 选取26例因生物学宽度不足导致的前牙修复失败病例， 进行完善牙周治疗， 根管治疗， 并进行牙冠延长术后全瓷冠修复， 观察术前， 术后六周以及修复后三个月以及修复六个月的PD（探诊深度）， SBI（出血指数）并予以记录。结果 24例患者治疗效果较好， 两例术后牙龈高度不对称， 患者不甚满意。结论 牙冠延长术结合全瓷冠修复可以较好的解决前牙不良烤瓷冠修复的再治疗问题。

【关键词】 牙冠延长术；全瓷冠；生物学宽度

烤瓷牙应用于临床已有近百年， 应用于前牙时为了美观， 往往把冠边缘置于龈下， 但是由于对牙龈生物学宽度的忽视， 烤瓷前牙基牙预备侵犯生物学宽度造成烤瓷牙龈缘炎甚至牙周炎的时有发生， 作者应用牙冠延长术结合全瓷技术治疗26例因生物学宽度不足导致的前牙修复失败病例，效果良好， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组病例选取本科收治的前牙曾行烤瓷冠修复后， 因破坏生物学宽度导致烤瓷前牙龈缘炎的患者26例， 牙龈红肿出血， 松动度二度以内 X线示无明显炎症或炎症经完善根管治疗科治愈有保留价值的牙齿， 冠根比例至少大于1， 经基础治疗后炎症仍复发， 无手术禁忌证。

1.2 术前准备 根据全景片和根尖片， 详细分析病情， 制定周密的治疗方案， 行牙周基础治疗， 对必要的牙齿行根管治疗术， 确定手术所要实施的范围， 制作压膜式手术导板， 要确保龈缘的美观性和对称性。

1. 3 手术方法 常规消毒铺巾， 阿替卡因肾上腺素局部浸润麻醉， 作内斜切口， 唇侧翻开全厚黏膜骨膜瓣， 修整邻牙骨高度使骨缘形成过渡自然的连续曲线。将牙槽骨嵴顶降至牙断端的根方4 film[1]， 根面平整。去净根面上残留的牙周膜纤维， 修整软组织瓣， 冲洗术区， 复位缝合使断端在平龈缘或龈上1.0 mm以内， 压迫止血， 牙周塞治剂。1周后拆线。制作临时冠， 保护基牙， 修正临时冠龈边缘， 利用临时冠整塑牙龈形态。八周后在放大镜下备牙行全瓷冠修复， 肩台位置小于龈下0.5 mm， 不能破坏生物学宽度。

观察指标及效果评价：于术前1周 术后6周以及全瓷冠修复后3个月， 6个月进行观察， 观察指标：①牙龈色形质。②出血指数。③探诊深度。④龈缘的位置美观度及对称性。

修复后患者的满意度：对修复体的整体色调、颜色分布、整体轮廓、表面形态质地、切端半透明度、表面个体特征进行评价， 得到患者满意度， 0代表完全不能接受， 100 代表完全满意[2]。

1. 3 统计学方法 数据均采用SPSS 15.0 软件进行统计分析， 计量资料采用（x-±s）表示， 用t 检验， 计数资料采用 χ2 检验。P

2 结果

术后牙龈变化， 术后两周， 龈缘红肿明显减轻， 术后6周牙龈色形质与正常牙龈无异， 修复后3个月牙龈色粉红 无异常。修复6个月后个别牙龈边缘有软垢， 有轻微水肿， 口腔卫生宣教后改善。术后上前牙美观后， 其肩台均位于龈缘冠方或者与与龈缘齐平。全瓷瓷冠修复后， 龈缘弧度和高度符合正常牙龈美学， 对修复体的整体色调、颜色分布、整体轮廓、表面形态质地、切端半透明度、表面个体特征进行评价， 患者满意度为92.4。手术前后及修复后BOP、PD的比较， 见表1。术前所统计的PD、BOP 与术后6周所统计的数据差异具有统计学意义（P0.05） 。

3 讨论

3. 1 牙冠延长术 原理是基于牙龈的生物学宽度。将龈沟底与牙槽嵴顶之间的距离是恒定的， 称为生物学宽度， 距离约为2.04 mm。 如果一旦生物学宽度被破坏以后， 就会成为医源性破坏因素， 引起牙龈炎， 临床附着丧失， 出现牙龈退缩和牙周袋形成。本研究所选病例皆是因为制备肩台过于深入龈下， 有的甚至在龈下2 mm以上， 严重破坏了生物学宽度 。虽然短期之内较为美观， 可是长期必然会引起严重的牙周问题。在maynard和wilsom之后， 通常认为肩台与龈沟底的安全深度为0.5～1 mm， 牙冠延长术通过手术的方法， 降低龈缘的位置， 去除相应的牙槽骨， 延长过短的临床牙冠， 有利于修复或解决前牙美观问题。

本研究中26例病例分别于术前， 术后8周， 全瓷冠修复三个月观察牙周状况以及各项指标， 可以看到术后六周以及修复后三个月要明显好于术前。

关于术中去骨量， 许多学者意见不同。牙槽骨嵴到肩台的距离多少合适呢 。Wagenberg认为5.00～5.25 mm为宜， Allen认为至少要3～5 mm， 韩蔚等[3]认为术中暴露4 mm牙体结构才能获得满意的疗效。 江浩顺等[4]通过牙冠延长术使患牙骨嵴顶与拟定的烤瓷修复体冠面边缘之间分别保持3、4、5 mm的距离， 结果显示4 mm组在探诊深度、龈沟出血指数、松动度等方面明显好于3 mm组和5 mm组。 综上作者在术中采用4 mm的距离， 取得较好的效果。

术后的美观问题：上前牙在行牙冠延长术时， 唇侧龈边缘形态是否协调将影响未来的修复美观效果。在多个前牙较大范围的牙冠延长的病例中， 去骨的量不仅仅涉及生物学宽度的问题， 还涉及到术后上前牙龈龈缘位置的美观和对称的问题， 如果仅仅满足了生物学宽度的要求， 造成同名前牙龈缘不对称， 或者造成牙齿长宽比例不调， 以及冠根比例失调， 也会造成美容修复的失败， 患者满意度低。在实施牙冠延长术时， 牙龈切口要循生理外形， 与该牙以及邻牙的骨嵴自然延展。据此 ， 作者在术前根据全景片， 以及石膏模型， 制取精确的压膜式手术导板来指导手术， 取得较好效果。

关于修复时机的问题， 学者们也有一些不同意见牙冠延长术后的组织愈合方式， 首先是清除病变组织， 继而为牙周组织的新生、修复， 龈沟上皮、结合上皮及结缔组织的完全愈合需要5～6周 龈缘位置基本稳定。

殷丽珺认为牙冠延长术后的修复不仅要求对功能有所恢复， 而且对美观方面需多加重视， 特别是在前牙的唇颊侧。在过早修复的情况下， 存在将来发生龈退缩的风险， 会导致修复体颈缘线的暴露， 从而影响到美观， 还会产生根面继发龋 .大部分学者赞同术后6周后行永久修复。本研究中手术六周后进行了修复，但是为了牙龈的形态美观， 从第二周开始戴用临时冠， 用以整塑牙龈形态， 至理想状态。

本研究中26例病例采用牙冠延长术后全瓷冠修复， 全瓷冠相比传统的烤瓷冠， 具有良好的机械性能， 密度及硬度与牙釉质接近， 透明度及折射率也与牙釉质相似， 而且具有色泽稳定自然、导热低、不导电、耐磨损、不产生牙龈黑线， 对载线不阻射、生物相容性好等优点。张华忠通过160例病例的回顾研究， 结果显示， 全瓷冠对前牙修复后牙周组织变化明显轻于金属烧瓷冠。对于破坏了生物学宽度的不良烤瓷冠， 牙冠延长术结合全瓷冠不失为一种较好的修复方法， 值得临床推广。

参考文献

[1] 冯海兰， 徐军.口腔修复学.北京：北京大学医学出版， 2005： 92-93.

[2] 曹采方.临床牙周病学.北京：北京大学医学出版社， 2006： 349.

[3] 韩蔚， 欧阳翔英， 王新知.牙冠延长术的疗效及影响因素分析.中华口腔医学杂志 ， 2004， 39（7）：280-283.

[4] 江浩顺， 李思萍， 许青峰.牙冠延长术中不同牙根暴露量对患牙及其烤瓷修复体的影响———附75颗前牙报告.新医学， 2007， 38（10）：655-657.