第一磨牙牙冠纵裂保存及治疗的临床研究

摘要：目的 保存修复口腔内劈裂造成牙冠纵裂的第一磨牙，采用橡皮圈、结扎丝、带环固定，光固化复合树脂封闭裂缝隙后行全冠修复的治疗及效果。方法 劈裂的第一磨牙利用结扎丝、带环固位后做彻底完善的根管治疗，光固化复合树脂充分封闭劈裂牙折的缝隙，然后做全冠修复，恢复其正常形态及咬颌功能。结果 通过对73例治疗劈裂后的第一磨牙行全冠修复后2～5年的追踪观察，成功65例，占91%；失败8例，占9%。结论 经结扎丝、带环固定及彻底完善的根管治疗及全冠修复劈裂的第一磨牙，对于保持上下颌牙齿正常的排列，维持正确的咬颌关系以及保证颌面部的正常发育有重要意义。

关键词：橡皮圈；结扎丝；带环固定；治疗保存纵裂牙冠；全冠修复

口腔内承担咀嚼功能的牙主要是磨牙，尤其第一磨牙，是恒牙列最早萌出的牙齿。胚胎3～4个月左右，其牙胚开始形成，6～7岁萌出于口腔内，俗称"六龄牙"，不替换任何乳牙，是口腔中发育萌出最早、行使功能最长的恒牙。因为第一磨牙承受颌力最大，是咀嚼活动中最主要的功能承力齿，所以，在临床上，因各种原因常造成其劈裂牙折，尤其是牙冠纵型劈裂。有的是牙冠1/3劈裂的，有的是牙冠1/2劈裂的，甚至是完全劈裂至牙根的，较其以前的第一磨牙劈裂而拔出，保守治疗保存其极少。近些年我科以保留劈裂的第一磨牙并以恢复完整牙冠的近73个牙齿的保存取得了良好的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 共计73个第一磨牙，男，53例，女，20例；患者年龄35～55岁。牙冠1/2劈裂的62个，上颌52个，下颌10个；牙冠1/3劈裂的13个，上颌10个，下颌3个；劈裂的活髓牙4个，做过根管治疗的51个，上颌30个，下颌15个；行干髓术治疗的18个，上颌11个，下颌7个；深龋充填的6个，上颌4个，下颌2个。临床症状4个活髓牙遇冷热疼痛，其余无自发痛，咀嚼时疼痛明显。X线片显示根尖无阴影及牙槽骨吸收。就诊时间2d以内的患者4人，1w～10d的患者48例，10d以上的患者21例。

1.2方法 先用3m橡皮圈套住劈裂的第一磨牙牙冠，片切其近远中高点，在患牙冠部最大周径下方制备出宽1mm，深1mm左右的环形槽沟，用直径0.25mm不锈钢结扎丝沿牙冠周围的槽沟固位紧患牙。结扎丝固位好患牙后取出橡皮圈，接着调低牙冠lmm左右至无上下咬合接触为止。然后选择合适的正畸带环粘固在患牙上，此次方法既进一步加强了固位的牢固又方便以后的治疗操作。检查所有固位牢固后用细裂钻备洞，活髓牙在局麻下一次性去除根髓后常规根管治疗，.封甲醛甲酚1w后作永久性根充。对未进行根管治疗的患牙，可先将裂缝隙中的充填材料及异物去尽，用3%双氧水和0.9%生理盐水反复交替冲洗干净后做常规根管治疗，封甲醛甲酚1w检查无自觉症状后永久性根充。然后用光固化复合树脂（可乐丽菲露）充填封闭裂缝隙处，此步骤最为关键，封闭一定要严密，不可遗漏。我科用的可乐丽菲露的边缘封闭效果良好。治疗完成后观察1个月，检查X线片显示根充良好，根尖区无阴影，患牙无叩痛无咬合痛表示治疗成功，可以拆除带环按铸造全冠或烤瓷冠预备牙体。牙体预备时尽量少磨除固位侧的牙体组织，先磨除结扎丝以上的牙体，其轴面聚合度不超过II°，以消除倒凹为宜。上面牙体预备好后，可拆除结扎丝后预备下面的牙体。颈部肩台应预备龈下，以0.5～lmm宽呈凹形或带斜面的肩台形为好。整个牙体预备好后取细模制作全冠。印模取好后再次选择合适带环暂时固定预备好的牙冠，以作临时冠使用。此次带环的制作要和预备好的牙体相一致，固位要坚固，以防脱落，嘱患者勿在患侧咀嚼食物。全冠制作完成后拆除带环，试戴冠2w无不适临床症状后，永久性粘固全冠固位修复。

2结果

成功：患牙修复后无疼痛、松动，无牙周红肿，可以咀嚼食物，X线片显示根充良好，根尖区及牙槽骨无吸收，用力咀嚼食物稍有不适感。失败：患牙牙周有感染，疼痛，局部有红肿，牙根尖部有窦道，II°或以上松动，不能咀嚼食物，X线片显示牙槽骨吸收。在对73例第一磨牙劈裂造成牙冠纵裂的治疗全冠修复后进2～5年的追踪观察，成功65例，占91%，失败8例，占9%，治疗有效率为96%， 15d以上就诊者失败5例。牙冠1/2劈裂的失败3例。治疗修复失败患牙的拔除，嘱患者2月后行义齿修复。对失败患牙拔除后观察到劈裂缝隙处充填封闭不充分，有空隙而导致患牙二次感染而致根尖病变。

3讨论

3.1第一磨牙是恒牙列最早萌出的行使功能最长的牙，其口内时间最长，磨损较严重，在牙胚的发育形成过程中，其颌面形成多余条复杂的裂沟隙的结构薄弱部位，同时又是应力较为集中的区域，因此受到过大颌力时容易劈裂。上颌第一磨牙的沟裂多过下颌第一磨牙，受力时形成劈裂的几率较下颌第一磨牙大。其次，因第一磨牙在口腔内时间最长，龋坏率较高，经干髓术、根管治疗术后，因牙髓组织的去除，使牙本质的营养不良，牙质变脆，抗应力降低，充填后，正常的牙尖高度及角度均发生了改变，全口牙齿接触颌力分布不均，易造成劈裂。第一磨牙劈裂的好发年龄35岁，男多于女，其主要可能是青壮年牙齿的矿化程度高，脆性增大，抗折裂程度下降，该年龄段患者均处于盛年期，咀嚼肌发达，咀嚼咬合力大且有喜食坚硬食物的嗜好，容易引发劈裂，且男性的咬肌较女性发达，咬颌力大，所以，男性较女性易发生劈裂。

3.2第一磨牙位于整个牙弓的中部，成为牙弓的主要支柱，对于保持上下颌牙齿正常的排列，维持正确的咬合关系以及保证颌面部的正常发育都有重要意义。如其因劈裂拔除，则其余原有的生物学功能丧失，即失去了咀嚼功能，其所负相关咀嚼功能由其余牙分担，加重了余留牙的负担。同时造成对颌的第一磨牙关系丧失，导致对颌第一磨牙的伸长，从而影响到整个咬合咀嚼功能。如若行固定桥修复则需第二前磨牙、第二磨牙两个健康牙做基牙进行制备，甚为可借。第一磨牙的缺失会导致该部位牙槽骨的吸收萎缩，影响到面容的完整性，导致部分患者的面容缺陷。

3.3治疗劈裂的第一磨牙时，沿牙冠部磨出的沟槽，可稳固结扎丝以防向牙颈部滑落，结扎丝应尽量埋入制备好的槽沟内，以方便下一步带环的固位。操作时动作要轻柔，以免引起患牙的疼痛。在结扎丝固位的基础上再次粘固带环，此步骤较为关键，有利于劈裂牙体的进一部收紧、牢固，以方便下一步的治疗。劈裂缝隙处的封闭效果，直接关系到整个治疗的成败，从对失败病例的牙拔除观察结果看，劈裂隙封闭的完整性起到重要作用。因此，劈裂处封闭一步的操作一定要到位、完善，其甚为关键。我科应用的可乐丽菲露光固化复合树脂边缘封闭效果较好。还有取模后再次粘固带环于预备好的牙体上起到临时冠的作用，既方便操作，固位效果也好。另外就是患者就诊的时间，1w内就诊的效果最好，治疗成功率高，8例失败病例，5例因就诊时间在15d以上患牙继发牙周病变而造成失败。其次，牙冠1/2劈裂以上甚至到牙根的第一磨牙，预后效果较差。从失败病例拔出的牙观察到因劈裂较深，根分叉处充填不到位，有菌斑聚集，造成失败。笔者认为，保护第一磨牙应以预防为主，对年轻恒牙深窝沟隙做到早期封闭，以免发生窝沟龋而损伤牙体。对劈裂可能性较大的牙齿，如大面积充填、有隐裂存在、有异常咬合、I类II类备洞不当磨除过多的牙体组织都应进行预防性处理，如全冠修复，以尽早保存第一磨牙。

3.4以前认为劈裂的第一磨牙波及髓底时常引起牙髓、牙周联合病变，治疗困难，大多数以拔除告终。有报道经各种保守治疗该类患牙得以继续行使功能。现我科行完善的钢丝结扎及带环固位治疗后，限制了劈裂牙的活动，去除了机械刺激裂隙处的异物，减轻了炎症反应。粘接封闭后使牙体恢复了正常解剖形态及位置，增加了抗压强度，减小了微渗漏，使得牙周组织能够修复损伤的组织。全冠修复后，恢复了正常的形态及咬领，咀嚼时可以分散领力于整个牙体，完全可以行使正常咀嚼功能。为患者更多的保留第一磨牙，恢复正常的咬合及领面部形态，避免了拔牙及义齿修复等一系列问题。

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