大骨瓣减压手术对老年重型颅脑损伤患者疗效及脑代谢能力的影响

[摘要] 目的 探讨大骨瓣减压手术在老年重型颅脑损伤患者中的疗效及其对患者脑代谢功能的影响。 方法 80例老年重型颅脑损伤患者随机分为观察组与对照组，每组各40例，观察组给予大骨瓣减压术治疗，对照组给予保守治疗，对比两组患者颅内压（ICP）、脑灌注压（CCP），脑组织氧摄取率及颈内静脉-桡动脉乳酸差（VADL）。 结果 两组患者治疗后ICP、CCP均显著改善（P < 0.05或P < 0.01），治疗后观察组显著优于对照组（P < 0.05）；两组脑组织氧摄取率治疗前后差异无统计学意义（P > 0.05），治疗后两组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）；两组治疗后VADL均明显减低（P < 0.05），治疗后6 d时观察组VADL显著高于对照组（P < 0.01）。 结论 大骨瓣减压术可有效降低老年重型颅脑损伤患者颅内压，改善脑血流关注，缓解临床症状，降低死亡率，但对于脑组织摄取氧的能力及代谢功能并无明显效果。

[关键词] 大骨瓣减压术；老年；重型颅脑损伤；脑代谢；疗效

[中图分类号] R651.1+1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2012）10（a）-0058-03

重型颅脑损伤的致死率与致残率均较高，该病主要致死原因为损伤后合并严重的脑挫裂伤、脑水肿、脑组织血流灌注不足及恶性颅内高压等[1-2]。因此，早期给予相应干预以有效改善颅内高压、脑水肿、脑组织血流灌注状态等至关重要。多年的临床实践证明，手术是治疗本病最有效的方法。而大骨瓣减压术近年来在临床取得了较好的减低颅内压效果，但该手术对患者脑代谢的影响及术后的预后等方面仍存有争议[3]。笔者采用大骨瓣减压术治疗老年重型颅脑损伤患者40例，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院于2008年4月～2011年3月收治的老年重型颅脑损伤患者80例，其中，男62例，女18例；年龄均≥60岁，平均（65.4±4.8）岁；车祸伤73例，摔倒撞伤7例，均无其他脏器的严重损伤。所有患者CT检查均可见脑组织弥漫性肿胀，且无明显血肿占位征象。临床表现为伤后昏迷者57例，单侧瞳孔散大者61例，双侧瞳孔散大者19例。按照入院先后顺序将上述患者随机分为观察组与对照组，每组40例，两组患者在性别、年龄、致伤原因、入院时GCS评分等方面比较差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者入院后均给与微创穿刺钻颅，导管连接换能器，进行颅内压力持续监测（ICP）左侧桡动脉穿刺后置管，并连接换能器，进行血压（BP）、平均动脉压（MAP）及心率（HR）的监测，并于颈静脉置管，以备血气分析等采血之用。

1.2.1 观察组 本组患者在上述一般治疗基础于入院后12 h内给予单侧标准大骨瓣开颅减压手术治疗。均在全身麻醉下进行手术，自颧弓上、耳屏前约1 cm切开，经耳廓上方向后至顶骨中线处，沿顶骨中线向前弧形切开至前额发际内，于顶部骨瓣旁开矢状窦2～3 cm咬除蝶骨脊中外侧，并切除颞骨鳞部及部分额骨，骨瓣大小约11 cm×14 cm，彻底清除颅内挫伤坏死的脑组织，对于脑组织膨出较为明显者，给予硬脑膜敞开，不明显者则取相应筋膜或人工硬脑膜进行减张缝合[4]。术毕，硬脑膜下置引流管，逐层关闭切口。术后给予甘露醇脱水降低颅内压，抗生素防治感染，并给予营养神经、冬眠低温等治疗。

1.2.2 对照组 本组患者不给予标准大骨瓣减压手术，仅给予甘露醇脱水、降颅压、呋塞米利尿、抗生素防治感染、营养神经等药物治疗，并给予必要的肠外营养支持。

1.3 观察指标

所有患者均于治疗前、治疗后1、3、6 d时检测血氧饱和度、血氧分压、血糖、乳酸、血红蛋白，并严格记录BP、MAP、HR以及ICP，并通过公式计算脑灌注压（CCP=MAP-ICP）、脑组织氧摄取率（以FICK公式计算）及颈内静脉-桡动脉乳酸差（VADL=静脉乳酸值-动脉乳酸值），并在两组之间进行对比分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者ICP及CCP比较

两组患者治疗前ICP、CCP无差异（P > 0.05），治疗后与治疗前比较均显著改善（P < 0.05或P < 0.01），且治疗后随着时间的推移，ICP降低、CCP增高更加明显（P < 0.05或P < 0.01）；而治疗后三个时点观察组ICP与CCP均显著优于对照组（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者治疗前后脑组织氧摄取率比较

两组治疗前脑组织氧摄取率比较无差异（P > 0.05），两组治疗后氧摄取率与治疗前比较均无差异（P > 0.05），治疗后三个时点观察组均低于对照组，但均无统计学差异（P > 0.05）。见表2。

2.3 两组患者VADL比较

两组患者经治疗，VADL均明显减低（均P < 0.05），治疗后1、3 d时两组间差异无统计学意义（P > 0.05），但治疗后6 d时观察组VADL显著高于对照组（P < 0.01）。见表3。

3 讨论

重型颅脑损伤在神经外科属于临床常见病、多发病，该病患者的救治属于神经外科的难题之一。该病患者主要死亡原因是发生难治性颅内高压，保守治疗收效甚微[5]。近年来随着大骨瓣减压术在临床的广泛应用，目前已成为治疗重型颅脑损伤恶性颅内高压患者的重要手段[6-7]。但由于本手术可造成较大范围的颅骨缺损，引起头痛、眩晕、癫痫、易激惹、不明原因精神障碍等一系列神经精神症状，使得在临床应用中受到较大限制，且目前关于该手术是否能够真正意义上改善患者预后等问题上存在较多争议。2008年，Morgalla等[8]报道了对严重颅脑损伤伴有脑肿胀患者的去骨瓣减压术结果，表明能够改善40%可能死亡患者的预后，且长期随访结果也证明该手术的有效性。国内的梁玉敏等[9]认为，该手术可有效使颅内压力降低，且大骨瓣手术降低颅内压效果更加明显，但年龄可影响患者预后。但2010年Lemcke等[10]的报道中认为，去骨瓣减压手术并不能有效改善患者预后，同时年龄与CT表现中的中线移位等是决定患者长期预后的重要因素。

为探讨大骨瓣减压术在老年重性颅脑损伤患者中的疗效及其对脑组织代谢功能的影响，笔者对40例老年患者使用该手术治疗，并与保守治疗的40例患者进行了对比分析，结果显示，两组患者治疗前ICP、CCP无差异（P > 0.05），治疗后与治疗前比较均显著改善（P < 0.05或P < 0.01），且治疗后随着时间的推移，ICP降低、CCP增高更加明显（P < 0.05或P < 0.01）；而治疗后3个时点观察组ICP与CCP均显著优于对照组（P < 0.05），说明大骨瓣减压术在该类患者中可有效降低颅内压力，并改善脑组织的血流灌注。但在对脑组织代谢功能的影响方面，笔者研究发现，两组患者治疗前后脑组织氧摄取率比较差异无统计学意义（P > 0.05），治疗后3个时点两组之间并无明显差异（P > 0.05）；且在VADL的分析中发现，两组患者的VADL在治疗后均明显减低（P < 0.05），但治疗后6 d时观察组VADL显著高于对照组（P < 0.01）。这可能与老年患者脑内血红蛋白减低、细胞内线粒体功能减退等导致脑组织对氧的利用能力降低，从而导致无氧酵解的增加，使得VADL增高有关[11]。该结果说明，大骨瓣减压术虽然能够有效降低患者颅内压力，缓解症状，但对于脑组织的代谢并无明显效果。这与相关研究取得了相似的结果[3，12]。

综上所述，大骨瓣减压术可有效降低老年重型颅脑损伤患者颅内压，缓解临床症状，降低死亡率，但对于脑组织摄取氧的能力及代谢功能并无明显效果，临床诊疗过程中需全面权衡利弊方可实施该手术。

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（收稿日期：2012-07-02 本文编辑：郝明明）