颅内静脉窦血栓形成及其治疗

【摘要】颅内静脉窦血栓形成是医院神经科难治性疾病之一，由于患者发病原因、病程以及血栓累及程度不同，采用单一治疗方法未必会取得良好疗效。本文主要综述了颅内静脉窦血栓形成特点、血管内溶栓治疗，以及血管内介入治疗为主的综合治疗。

【关键词】颅内静脉窦血栓；诊断；治疗

【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0084-02

颅内静脉窦血栓形成（CVST）是临床少见的脑血管疾病，患者临床症状复杂多样，诊断较困难，误诊率与死亡率非常高。由于该病的病因、病程、以及血栓涉及范围不同，采用单一的血管内治疗方法效果不佳。下面本文主要探讨颅内静脉窦血栓形成及其治疗，以期为提高临床治疗效果提供有效参考。

1发病原因及病因机制

（1）该病的发病原因主要可以分为感染性与非感染性两种，其中感染性发病原因的患者容易形成横/海绵窦、或者乙状窦血栓等。肺感染性病因主要有化脓性脑膜炎、脑脓肿等等，容易引发患者上矢状窦血栓形成[1]。（2）中枢神经系统感染、血液异常、开颅手术、血流动力学因素以及系统性红斑狼疮、创伤性血管损伤等等都是诱发该病的重要因素[2]。（3）溶血性贫血、缺铁性贫血恢复期、血小板增多症、镰状细胞病以及再生障碍性贫血、抗凝血酶原缺乏征、口服避孕药、凝血因子基因突变、蛋白S与蛋白C缺乏症、凝血酶原基因突变、妊娠并发症、肾病综合征、充血性心理衰竭等都可能引起颅内静脉窦血栓形成。

2临床表现特点

崔芳，周志彬[3]等人通过研究发现，颅内静脉窦血栓形成中青年患者较多，并且女性高于男性，患者起病方式有很多种，其中急性或者慢性起病占大多数，急性起病患者较少，其病情呈现出缓慢发展的特点。患者若首发主要表现为头痛、呕吐、眼睛、水肿，并伴随有局灶性神经功能缺损，或者癫痫发作等，也有少数患者表现为视力模糊、四肢无力或者精神失常。王中原，李敬伟[4]等人通过检查患者的脑脊液发现，大多数患者颅内压升高超出300cmH2O，蛋白以及白细胞显示正常或者有轻微升高，癌症性或者感染性患者的蛋白、白细胞有明显升高。该病多发生在有恶性肿瘤、贫血以及高脂血症的患者身上，并且患者发病原因各种各样，大约有1/3的患者病因不明。根据董强[5]的研究发现：部分患者可能伴随有轻度偏瘫、脑实质性出血、蛛网膜下腔出血等，大多数患者没有高血压动脉硬化病史。同时因为脑静脉间吻合丰富，特别是大脑皮质静脉受累时，患者症状体征很容易发生波动，可能为单侧也可能是双侧，其症状分布和脑血栓致供血区功能障碍有所不同。

3诊断

诊断颅内静脉血栓形成需要结合患者的病史、临床表现特点，将脑脊液检查及影像学改变结合起来进行全面分析[6-7]。通过CVT检查患者的脑脊液，一般会提示颅内压升高，蛋白以及白细胞数量轻微提高，CVT诊断大多数情况下主要借助影像学检查，其中CT、MRI/MRV以及DSA等手段是影像学检查的主要手段。通过CT静脉成像CTV能够显示出患者静脉血栓的具体部位，其中MRI具有识别血栓的功能，通过MRI平扫显示出的血栓信号因为时间的不同而不同。早期静脉窦内正常的血液流空现象会消失，在患者急性期7天内可能表现出T1W1较低的信号，而在亚急性期（7～14）天内T1W1、T2W1都会表现出高信号，过了14天之后，血管呈现出不同程度的再通迹象，进而重新出现流空信号[8-9]。同时MRI能够显示出特征性的静脉脑梗死、脑出血等，如果增强扫描，能够发现静脉窦内充盈缺损，其边缘强化，脑表面静脉扩张淤血，脑静脉侧支循环形成，硬脑膜强化等。而MRV不会受到血栓信号时间变化的影响，可以显示出静脉窦内血流高信号消失情况以及病变之外静脉侧支形成情况，从而进一步了解静脉血栓的具置。但是若患者静脉窦发育不良，可能会出现假阳性，增加鉴别困难。采用CVT诊断信息可能会受到不同因素的限制，导致结果出现假阳性或者假阴性，如果患者怀疑CVT诊断结果，可以阅读或者对照多种影像学资料进行综合分析之后才能作出正确的诊断。

4治疗

4.1血管内溶栓治疗

周晓忠，王柏群[10-11]等人对9例颅内静脉窦血栓形成患者在全麻条件下，经不同穿刺股静脉以及股动脉后置鞘，且全身肝素化，活化凝血时间超出250s。然后诊断患者脑血管造影，依据患者动静脉循环时间，但是以静脉期为主，导静脉以及头皮静脉扩张，是否累及深静脉等情况来确定其血栓形成程度以及范围。然后依据9例患者的不同病情选用不同的治疗方法。给予其中5例患者采用静脉都内接触性溶栓术，用8F引导管插入血栓形成很严重的侧颈内静脉颅底水平，借助微导丝将型号为0.014的微导管一端置入血栓远端，实施接触性溶栓。以脉冲给药方式给药。按照每分钟1万IU/ml的速度通过微导管注入稀释尿激酶，当使用（20～30）万IU以后，如果血栓溶解效果不佳，则推测可能是陈旧性血栓，将微导管留置在静脉窦内部，然后继续使用UK溶栓，每隔（4～6）h1次，每次约20万IU。在每次泵入之前，需要检测患者的凝血功能，当患者纤维蛋白原低于1g/L时，需要立刻停止溶栓治疗。一天以后进行复查，若疗效满意则既可拔除导管，如果治疗不满意则继续进行溶栓治疗，直至患者脑皮质静脉、闭塞的静脉窦主干再次出现，动静脉的循环时间恢复正常为之。

对余下的4例患者行经颅内动脉溶栓术，把5F单弯导管放在动静脉循环时间长或者皮质静脉显影差的椎动脉颅底部，按照1000IU/分的速度连续泵入稀释UK，每隔（2～3）h检测1次凝血功能，直到患者的静脉窦再次畅通。在手术后给予患者口服阿司匹林300mg/d，进行抗血小板治疗，给予低分子肝素0.4mg/12h，进行抗凝治疗，并重视治疗患者原发病。当连续治疗（4～8）天让患者口服华法林，继续抗凝治疗约（1～2）年，并依据患者病情变化酌情调整剂量。结果9例患者在术中/后均未出现相关并发症，并且其临床症状有明显改善，没有发生血栓再形成症状[12-13]。

4.2抗凝治疗

根据李红文[14]研究认为肝素是现阶段治疗颅内静脉窦血栓形成的主要药物，该药物能够激活患者血循环中的抗凝血酶Ⅲ，有效抑制多种已经激活的凝血因子活性，进一步促使纤维蛋白原转化成纤维蛋白，预防静脉血栓形成，阻止血栓进一步发展。同时采用肝素进行抗凝治疗还能够建立静脉系统侧支循环代偿，有效减轻静脉性淤滞诱发的颅内高压，缓解患者临床不良症状。翟丰羽[15]研究得出采用肝素抗凝治疗能够使颅内静脉窦血栓形成患者的病死率降低约（15～17）%左右。西方欧美很多国家已经将肝素当作治疗颅内静脉窦血栓形成的主要药物。但是，肝素并不能溶解已经形成的血栓，血栓形成以后，患者颅内静脉侧支循环就会变得不太丰富，再使用肝素抗凝治疗效果不佳，故可以说肝素是治疗颅内静脉窦血栓形成的有效药品，但这种药品主要适合用在临床症状很轻、并发症较少并且静脉窦血栓局部形成的轻症患者身上。

4.3血管内介入治疗为主的综合治疗

根据郭雪箐[16]研究报道，给予37例颅内静脉窦血栓形成并且伴随有高压症状的患者采用125ml浓度为20%的甘露醇静脉滴注治疗，每天（2～4）次，配合速尿脱水降低颅压，并使用乙酰唑胺控制脑脊液分泌，针对感染的患者给予其抗生素抗感染治疗。并且对其中25例确诊的患者采用低分子肝素抗凝治疗，常规0.4ml，12小时1HQ，同时还要加用阿司匹林约（0.1～0.3）g，Qd抗血小板聚集，不间断使用（14～28）天，待28天以后改用华发林，开始使用1.25mgQd，随后逐渐增加剂量促使其保持在（2.0～2.5）mgQd之间。针对其中5例重症患者在采用常规与抗凝治疗效果欠佳后，选用以血管内介入治疗为主的综合治疗方法，用尿激酶静脉窦内接触性溶栓，并且对其中的2例同时实施静脉窦球囊扩张结合支架置入术，2例实施股动脉到颈动脉、经股静脉到颅内静脉窦内机械性破栓术，1例采用静脉溶栓治疗，每天使用尿激酶100×104U，连续使用6天，在第七天对患者实施DSA检查，发现其静脉窦血栓没有明显变化，转而使用血管内治疗方法，效果显著。

近几年来，随着神经介入技术的快速发展，血管内介入治疗已经发展成为治疗颅内静脉窦血栓的有效治疗方法，特别适用于全身溶栓治疗或者抗凝治疗效果差的重症患者。宋志秀等人 [17-18]研究也发现，给予重症患者采用血管内介入治疗为主的综合治疗，效果显著，安全系数高。对采用常规治疗及抗凝治疗效果欠佳的8例患者实施血管内治疗，有7例患者静脉窦完全再通，临床症状有明显改善，并且未伴随有相关性脑出血。这说明了根据患者具体情况，合理采用血管介入治疗是非常有效的，但对于怎样进一步提高其治疗安全性、有效性需深入研究。

5预后

Guenther[19]等人对31对20项相关研究实施系统性评价，结果发现，在住院期间以及随访（6～12）个月发现其病死率达到6.2%以及10.3%。约有85.3%的患者基本恢复或者仅仅留有轻微的神经功能缺损，发病以后在1个月之内复发的占2.6%左右，同时闫海清[20]通过研究发现，老年人预后效果和年轻人相比较差，只有约38%的老年患者能够完全恢复，约有25%的老年患者日常生活需要帮助，而大约有29%的患者已经死亡。

6总结

综上所述，鉴于颅内静脉系统解剖结构比较特殊，血栓形成病程长，并且患者病变累及范围、血流动力学改变情况各不相同，采用单一的血管内治疗方法，可能对于少数患者而言效果不佳，很容易出现血栓再形成，建议临床采用血管内介入治疗为主的综合治疗方法，以有助于患者康复。而患者CVT预后差异大，可能主要是受到年龄、病变范围以及治疗措施的影响，早期正确诊断，及早治疗，对于改善预后十分重要。

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