微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段嵌顿性结石的临床观察

[摘要] 目的 观察微创经皮肾镜取石术（MPCNL）治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效。 方法 回顾性分析单侧输尿管上段结石伴嵌顿患者115例，根据患者的选择分别采用MPCNL（65例）和经尿道输尿管镜取石术（URL）（50例）治疗，分别对其结石清除率、手术时间、住院时间、术中并发症发生率、术后辅助治疗、术后并发症等数据进行对比分析。 结果 MPCNL组的术后3 d结石清除率为100.00%，而URL组的术后3 d结石清除率为62.00%，两组比较差异有统计学意义（P = 0）。随访术后1个月的结石清除率，MPCNL组为100.00%，较URL组的84.00%明显提高（P = 0.001）。MPCNL组的手术时间（ t = 5.753，P = 0）和住院时间（t = 8.635，P = 0）较URL组的明显缩短。两组术中并发症、术后感染和血红蛋白下降发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。而MPCNL组术后辅助体外冲击波碎石术（ESWL）治疗率为1.54%，明显低于URL组的18.00%，差异有统计学意义（P = 0.002）。 结论 MPCNL治疗嵌顿性输尿管上段结石结石清除率高、并发症少、安全有效，可作为嵌顿性输尿管上段结石的首选治疗方法。

[关键词] 微创经皮肾镜取石术；输尿管镜；输尿管结石

[中图分类号] R693+.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2012）01（c）-0065-03

Clinical observation of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the treatment of impacted upper ureteral stones

ZHANG Jiong LANG Genqiang ZHANG Yifeng CHU Jian ZHUANG Jianqiu CAO Jianwei

Department of Urinary Surgery, the 411th Hospital of PLA, Shanghai 200081, China

[Abstract] Objective To explore the effect of the minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (MPCNL) in the treatment of impacted upper ureteral stones. Methods 115 cases of of impacted upper ureteral stones were studied retrospectively. According to the selection of operation, 65 cases were underwent minimally invasive percutaneous nephrolithotomy lithotomy (MPCNL group) and 50 cases were underwent ureteroscopic lithotripsy (URL group). The stone-free rate, operative time, hospital stay, incidence of intraoperative complications, postoperative adjuvant therapy, postoperative complications and other data were analyzed. Results The stone-free rate at 3 days follow-up was 100.00% in MPCNL group, 62.00% in URL group, the difference was statistically significant (P = 0). The stone-free rate at one month follow-up was 100.00% in MPCNL group and 84.00% in URL group (P = 0.001). In MPCNL group the operative time (t = 5.753, P = 0) and hospital stay (t = 8.635, P = 0) were significantly shorter than those in URL group. There were no significant differences in the rates of intraoperative complications, postoperative infection and hemoglobin decline between the two groups (P > 0.05). In MPCNL group, the rates of adjuvant ESWL was 1.54%, significantly lower than 18.00% in URL group (P = 0.002). Conclusion MPCNL for impacted upper ureteral calculi has a good stone-free rate, few complications, safe and effective, which can be the first choice.

[Key words] Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy; Ureteroscopic lithotripsy; Ureteral calculus

输尿管结石是泌尿外科常见病，对上段结石的治疗首选体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL），但对于嵌顿性输尿管上段结石，ESWL治疗效果差，可以采用微创经皮肾镜取石术（minimally percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）和经尿道输尿管镜取石术（trans-ureteroscope lithotripsy，URL）治疗，两种不同的微创术式有各自的优缺点[1]。本文旨在通过回顾性分析，比较两种术式的优缺点，从而为临床治疗上尿路嵌顿性结石选择最佳的术式提供更多依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年5月~2010年12月我院收治的单侧输尿管上段结石伴嵌顿患者115例，按照患者对手术的选择分为两组，MPCNL组和URL组。其中，MPCNL组共有65例，男31例，女34例；年龄62~85岁，平均73.45岁；结石直径1.0~3.2 cm；左侧35例，右侧30例；25例曾行ESWL治疗1~5次，同侧肾既往有开放手术取石史9例。URL组共有50例，其中，男22例，女23例；年龄63~88岁，平均74.15岁；结石直径1.1~3.3 cm；左侧24例，右侧21例，双侧5例；19例曾行ESWL治疗1~3次，同侧肾既往有开放手术取石史6例。病例选择需要同时满足以下标准：①位于第4腰椎以上的输尿管结石，结石最大径≥1 cm；②静脉肾盂造影（IVP）造影剂不能通过结石所在部位；③结石原位停留时间超过2个月。排除标准：肾功能不全，血肌酐> 309 μmol/L，既往有局部放疗或后腹腔手术史者，IVP或经肾造瘘顺行造影提示结石近端有长段扭曲者。两组年龄、性别、结石部位和结石直径等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。

1.2 方法

1.2.1 MPCNL组 予以腰麻满意后，取截石位，予以导尿，后改俯卧位，充分暴露手术区域。在B超引导下穿刺，输尿管导管术中连续注水，穿刺点选择第11肋间或12肋缘下，肩胛线至腋后线间区域为皮肤穿刺点范围，当肾穿刺针穿入积水的肾盂肾盏，此时可见有尿液或注入的盐水流出。置入斑马导丝，置入F16 Peel away鞘，沿鞘置入F8/9.8 Wolf输尿管，并行肾镜观察，找到上段输尿管，用钬激光碎石，并将碎石冲洗或钳夹排出，若合并息肉，行息肉切除术。术后F16硅橡胶微创肾造瘘管。肾造瘘管留置5~10 d。

1.2.2 URL组 行连续硬膜外麻醉，麻醉满意后取膀胱截石位，将输尿管硬镜经尿道置入膀胱，在输尿管导管的指引下，将输尿管镜引导至患侧输尿管，将输尿管镜找到结石处，用气压弹道碎石杆或钬激光击碎结石，对于较大的结石可用取石钳取出。对反流回肾脏的整块结石或较大的碎石块，术后可行1~2次ESWL治疗。两组患者均术中患侧放置双J管，1个月后拔除。

1.3疗效判定

两组术后1周内接受腹部平片和B超复查，详细记录结石清除率，结石碎至长径≤0.3 cm，为临床治疗成功，＞0.3 cm的残余结石结合ESWL。统计患者手术时间、手术中的出血量、术中并发症、术后感染情况、平均住院时间、血红蛋白水平和术后辅助ESWL的病例数。并嘱患者术后1个月返院复查尿路平片（KUB）并拔除双J管。

1.4统计学方法

采用SPSS 15.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验和Fisher确切概率法。以P

2 结果

2.1 术后疗效、手术时间和住院时间比较

MPCNL组的术后3 d结石清除率为100.00%，URL组为62.00%，两组比较差异有高度统计学意义（P < 0.01）。随访术后1个月的结石清除率，MPCNL组为100.00%，较URL组的84.00%明显提高（P < 0.01）。MPCNL组的手术时间和住院时间较URL组的明显缩短，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表1。

表1 两组临床指标评估和结石清除率的比较

注：“-”表示运用Fisher检验

2.2 两组术中术后并发症和术后辅助治疗的比较

两组术中并发症、术后感染和血红蛋白下降发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。而MPCNL组术后辅助ESWL治疗率为1.54%，明显低于URL组的18.00%，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。

表2 两组术中术后并发症及辅助治疗情况[n（%）]

注：“-”表示运用Fisher检验

3 讨论

所谓非嵌顿性结石患者是指结石近端没有或轻度积水的患者，其用ESWL治疗成功率可达93%；对于嵌顿性结石患者即结石近端存在中、重度积水的患者，用ESWL治疗，其成功率仅为35%[2]。嵌顿性输尿管上段结石因结石与输尿管黏膜接触紧密，采用ESWL结石不易排出；因输尿管中下段扭曲成角，结石下方输尿管黏膜肉芽组织增生、炎肉形成引起输尿管管腔狭窄，常导致经尿道输尿管镜逆行置管困难而选择开放手术。随着泌尿科微创技术的发展，MPCNL已成为治疗嵌顿性输尿管上段结石的主要方法之一[3]，其适应证[4-6]主要有以下几点：①运用ESWL和URL治疗输尿管上段结石较为困难，其结石直径>1.0 cm，且合并中、重度肾积水。②需要同时行同侧肾结石或输尿管狭窄手术的患者；③有手术史，且不愿再次行开腹手术的患者；④其他原因，如开腹取石结石残留并掉入输尿管且肾造瘘管者，儿童输的尿管上段结石，由于肾移植引起的输尿管上段结石，肠代膀胱引起的输尿管结石，肾结石行MPCNL术后的患者。本研究发现，MPCNL组的术后3 d结石清除率为100.00%，而URL组为62.00%，两组比较差异有高度统计学意义（P < 0.01）。随访术后1个月的结石清除率，MPCNL组为100.00%，较URL组的84.00%明显提高（P < 0.01）。MPCNL组的手术时间和住院时间较URL组明显缩短，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。两组术中并发症，术后感染和血红蛋白下降发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。MPCNL组术后辅助ESWL治疗率为1.84%，明显低于URL组的18.00%，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。

随着内镜技术的发展，在超声引导下行MPCNL术，其技术相对比较成熟[6-7]，且技术难度不大，易于掌握。本研究显示，MPCNL术结石清除率高于URL，与文献报道的结果类似。但由于该术式为有创的，对肾脏实质有一定创伤，甚至有严重的并发症发生，如实质撕裂及大出血，需要及时处理，有肾脏手术史的患者可能更易出血。故MPCNL只能处理第4腰椎上缘水平以上的输尿管结石，而无法窥见该水平以下的结石；此外，对于结石过大的患者，手术操作较长，局部损伤的机会也较大，对恢复不利。故本术式术前评估尤为重要，对于结石位置较低、结石过大、局部有炎症或瘢痕，均不是本术式的适应证。肾盂积水较重时，肾盂与输尿管出现一定的角度，输尿管镜可能达不到目标区域，故需调整穿刺路径，如将穿刺目标设为上盏或中盏，降低手术难度，提高手术的成功率。术中应谨慎操作，提高本术式的熟练程度是避免并发症的发生的重要因素[8]。

[参考文献]

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[3] Zhu Z，Wang S，Xi Q，et al. Logistic regression model for predicting stone-free rate after minimally invasive percutaneous nephrolithotomy [J]. Urology，2011，78（1）：32-36.

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[7] Zhou X，Gao X，Wen J，et al. Clinical value of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the supine position under the guidance of real-time ultrasound： report of 92 cases [J]. Urol Res，2008，36（2）：111-114.

[8] He Z，Li X，Chen L，et al. Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for upper urinary tract calculi in transplanted kidneys [J]. BJU Int，2007，99（6）：1467-1471.

（收稿日期：2011-08-25 本文编辑：郝明明）