预防宫腔镜手术并发过度水化综合征的护理策略

【摘 要】 目的:探讨运用创新护理模式预防宫腔镜手术并发水中毒的策略。方法:对400例行宫腔镜电切手术的护理配合进行总结、分析并制定护理方案。结果：减少手术并发症，保障手术顺利进行。结论:通过400例临床患者资料分析，总结临床护理经验，创新护理模式，科学制定护理方案，可以很大程度上降低宫腔镜手术风险，临床值得应用改进和推广。

【关键词】 宫腔镜手术； 水中毒； 护理方案

Nursing strategy for prevention of hyperhydration complication after heteroscopy procedure

XI Lijun, LIU Yan, LIU Yanli, CHE Chang, QIN Hongli， ZHAO Jimin， YANG Sumei

Department of Obstetrics and Gynaecology, Heilongjiang 163453, China

【Abstract】 Objectives: To explore on the new nursing strategy for the prevention of hyperhydration complication after heteroscopy procedure. Methods: We summarized, analyzed and made nursing plans for 400 cases with hysteroscopy procedure. Results: The surgery complication was greatly reduced to ensure the successful operation of the surgery. Conclusion: The risk of hysteroscopy procedure can be greatly reduced by analyzing the patients’ data, accumulating clinical nursing experience and making scientific nursing plan.

【Key words】 hysteroscopy procedure; hyperhydration; nursing plan

宫腔镜技术是近年来妇科领域里出现的一门新技术。它借助于摄像系统在直视下对宫腔疾病进行治疗．具有不开腹、无切口、安全可靠、创伤小、疗效满意、手术时间短、术后恢复快等优点。但宫腔镜手术中由于膨宫压力和灌流介质的作用，可致非电解质液体在短时间内大量进入机体，造成体液超负荷、血液稀释及血浆渗透压水平下降等一系列临床和实验室指标改变，又被称为“体液超负荷”、“水中毒”及“过度水化综合征”等，是宫腔镜手术中严重并发症之一。宫腔镜手术中灌流介质的吸收，一是通过子宫内膜肌层开放的血管，一是通过腹膜血管―腹膜途径。为防止水中毒并发症的发生，我院自2008年起，对400例宫腔镜下手术患者采用医护联合查房，根据TURP综合征易发生的相关原因进行理论分析，结合临床经验制定宫腔镜手术和护理方案，阻断TURP敏感环节，从而减少水中毒的发生,现将具体方案实施报告如下。

1 灌流介质种类选择与术前护理方案设定

1.1灌流介质种类选择宫腔镜手术中常用的灌流介质为液体介质，根据其是否含电解质分为电解质介质和非电解质介质，其所含成分又有高黏度和低黏度介质之分。常用的电解质介质包括生理盐水、乳酸钠林格氏液、5％葡萄糖盐水等，非电解质介质包括5％ 葡萄糖、5％甘露醇等。电解质介质中的电解质离子可维持血浆的渗透压水平，在一定限度内即使过量液体吸收，也可能不出现低钠血症；而非电解质介质由于缺乏电解质成分，在血管内很快被机体代谢，不能维持血浆的总体渗透压水平，液体在体内微循环积聚的早期即可诱发肺水肿和低钠血症。目前国内宫腔镜手术最常用的灌流介质是5％葡萄糖溶液，因而过量吸收还可致患者血糖一过性升高，糖尿病患者不宜使用。

1.2术前护理方案

术前护士参与医生查房，仔细询问病史，为病人建立护理档案，记录患者年龄、体重、既往病史、重大疾患特殊标识、对患者全面评估、手术风险评估、潜在术后并发症、膨宫液种类选择、膨宫压力选择、预测膨宫液使用量、预测手术完成时间。例如，对于年龄偏大、体质虚弱、不耐受手术患者予以纠正后再行手术；或手术时在能够保持手术视野清晰状态下，选择低膨宫压力，低流速，相对减少膨宫液使用量。糖尿病患者术中禁止使用葡萄糖膨宫。长期流血，检测是否贫血，以免影响手术后愈合及抵抗力差并发感染而延误病情，给患者带来无法弥补的伤害。术前重视子宫内膜预处理，减少手术时间及术中出血；麻醉时保持患者清醒，利于病情观察。加强患者心理护理及健康宣教，将心理护理贯穿于整个治疗和护理过程之中。手术前患者普遍表现为一定程度的焦虑，担心手术失败，为此详细地向患者介绍宫腔镜相关知识、介绍手术者的技术水平、简要讲解手术步骤、意外情况的预防和处理对策，达到与患者的沟通，减少患者心理压力，保证手术顺利进行。

2 膨宫压力与膨宫液的用量控制及术中护理方案

2.1膨宫压力的控制

宫腔镜手术中为保证充足的操作空间需要维持一定的膨宫压力。宫腔压力的维持与设定的宫腔压力、灌流介质的流速以及介质的渗漏有关。其中，灌流介质的流速又受介质黏度、输卵管直径和宫腔镜出入管道的直径影响。当设定膨宫压力

2.2灌流介质吸收量防止液体过度吸收关键在于精确计算灌流介质用量和回收液量，即患者吸收的灌流液量，以避免TURP综合征发生。

研究认为，非电解质介质的吸收量应控制在1000ml以内，超过1500ml应停止手术 。

2.3手术类型与手术时间的控制宫腔镜手术对内膜、肌层的破坏程度决定血窦开放的范围，后者直接影响灌流介质的吸收。对于手术范围大、肌壁破坏深、出血多且困难的宫腔镜手术，可以采用二期手术，不必强求一次完成。

2.4宫腔镜手术病人术中护理方案

根据以上机理，手术时医护应密切配合，准确灌制膨宫液。根据手术难易度，随时调控膨宫压力，压力以安全界限为准。根据术中图像清晰度调节压力，以从低到高为原则，调节膨宫液的流速，术中严密检测患者生命体征，详细记录膨宫液用量，非电解质液体吸收量控制在1500ml以内。膨宫液用量每超过1000ml提示医生；严格把握手术时间（控制1小时内），每半个小时提示医生，必要时实施二次手术；术中监测尿量，观察患者意识状态，对患者在手术中水中毒的早期症状做到及时发现，及时汇报，及时治疗。

2.5TURP的治疗原则

术中或术后发生TURP的治疗原则包括利尿，纠正低钠血症，处理急性左心衰竭、肺水肿和脑水肿。具体方案：① 立即停止宫腔操作；② 静脉注射呋塞米40～100 mg，地塞米松5 mg；③ 及时纠正电解质紊乱如低钠与低钾血症，同时纠正低氯、低钙及酸中毒等改变；④ 严格控制液体入量，监测中心静脉压；⑤动态进行血气分析，指导抢救；⑥ 大流量吸氧，呼气末正压给氧(PEEP)，吸痰，保持呼吸道通畅，减轻肺水肿；⑦ 利尿的同时注意补钾；⑧ 监测有创血压，维持血压平稳；⑨ 血糖升高者可静脉胰岛素纠正；⑩ 监测体温，防止严重低体温发生。

3 重视术后护理

由于人体的自身调节功能，低钠血症的临床表现较为迟缓，有时在术后48d才出现症状，因此，应加强术后护理，及时纠正低钠血症，监测血压、脉搏、呼吸、心率、血氧饱和度，做好记录。为防止血栓形成及皮肤压疮发生，预防感染，观察患者有无阴道流血及腹痛，如患者腹痛加剧或阴道流血多于月经量应及时报告医生，并配合医生处理。

4 健康教育

发放健康教育处方，发放医患联系卡片，做好出院指导，嘱患者注意休息、加强营养。保持外阴清洁，禁止性生活及盆浴一个月，如有腹痛或发热等异常情况应及时来院就诊，1个月后月经干净来院复查。帮助树立生活信心，建立健康的生活理念，注意营养与体育锻炼，做好心理调试，减轻生活压力，定期健康体检，从而远离疾病，防止疾病复发。

总之，为避免并发症发生，医护人员应做好患者的心理护理，使患者以良好的心态配合手术，加强围手术期护理，制定护理方案，加强术中护理，监测生命体征，制定膨宫液用量和膨宫压力使用计划，对手术风险预先测评，做到防患未然，从而最大程度降低手术风险，保证手术安全顺利的进行。

参考文献

1 Solima E，Brusati V，Ditto A，et a1．Hysteroscopy in endometrial cancer：new methods to evaluate transtubal leakage of saline distension medium[J]．Am J Obstet Gyneeol，2008，198(2)：214．

［收稿日期：2010-12-27］