股骨近端外侧接骨钢板治疗股骨粗隆周围骨折

自2003年9月～2006年3月。我们采用股骨近端外侧接骨钢板治疗股骨粗隆周围骨折40例，通过临床观察，疗效满意，现报道如下。

1　资料与方法

1．1　一般资料：本组40例，男18例，女22例，年龄30～89岁，平均61岁。其中70岁以上16例，50～70岁14例，50岁以下10例；受伤原因：摔伤25例，车祸伤6例，坠落伤6例，其他损伤3例，其中多发损伤8例；合并心血管疾病10例，高血压5例，糖尿病2例，慢性支气管炎6例，合并肺结核、肾炎、脑器质性精神障碍各1例，损伤至手术时间平均4天；骨折按Evans分类：34例为顺粗隆间骨折，其中Ⅰ型5例，Ⅱ型11例，ⅢA型12例，ⅢB型4例，Ⅳ型2例，另外6例为股骨颈粗隆结合部骨折。

1．2　手术方法：合并疾病治疗稳定后。采用全麻或持续硬膜外麻醉，患者平卧，垫高患侧髋部约30度，大粗隆凸出部上3 cm向远端纵行直切口，显露骨折部。尽量保护周围组织，手触及骨折断端或直视下牵引复位满意后，先用克氏针两枚临时固定，置钢板。钢板近端位于大粗隆外侧凸出部下1 cm，以130度左右的颈干角，经近端倒品字型排列的螺孔钻入3枚2.0mm螺纹针。前倾角掌握在10度左右。在C型臂X线机透视下或床旁照光机摄片，螺纹针位置满意后。选择合适长度的空心拉力螺钉，依次顺螺纹针钻入，至股骨头下1.5 cm左右。最后用皮质螺钉将钢板固定于股骨上。平均手术时间2小时。术中出血量平均为200 ml，术后1天开始练习下肢肌肉等长收缩。

2　结果

本组36例获得随访，随访率90％，随访时间3～30个月，术后预防性使用抗生素1周．老年病人术后2～10天使用红花注射液，防止下肢静脉血栓形成。根据伤口疼痛情况。术后2～3天开始被动活动髋、膝关节．1周开始用CPM机进行功能锻炼，屈髋、屈膝限制在45度以下，根据病人年龄。骨折类型，骨质疏松及复位情况决定下床活动时间，最短2周，最长8周，扶双拐下床活动，逐渐负重。根据复查X线片骨痂生长情况决定去拐时机。平均10周。结果不能下床活动1例，出现患肢短缩，髋内翻2例，轻度跛行6例。根据黄公怡疗效评定标准进行评定，优75％，(27／36)，良17％(6／36)，差8％(3／36)，优良率92％。

3　讨论

3．1　股骨粗隆周围骨折，包括股骨粗隆间骨折，股骨颈基底部骨折及大、小粗隆骨折。较股骨颈骨折发生率高且年龄稍偏大。本组40例，平均年龄大于60岁。因此，老年病人较多，骨质疏松是其主要原因，同时又伴有心脑血管疾病，肺部疾病等。保守治疗需长期卧床。不仅护理不便，且易发生褥疮、肺炎、脑血管病等并发症，增加了治疗的困难，且死亡率增加。因此，在病人条件许可的情况下，我们都选择了手术治疗。既可缓解疼痛，早期功能锻炼，便于护理，又降低了并发症的发生。本组40例，无一例褥疮发生．仅1例出现肺部感染，经及时治疗得以治愈，无死亡病例。

3．2　内固定物的选择：目前，我们治疗股骨粗隆周围骨折的内因定物主要有动力髋螺钉(DHS)，股骨近端髓内钉(PFN)和股骨近端外侧接骨钢板。DHS固定牢固，有加压和滑动的双重功能，具有早期活动和负重的优点；PFN颈干角固定，进入股骨头颈有两枚拉力螺钉，可防旋转，且力臂短，弯距小，作用在骨折端的压应力和张应力减少，局部更能直接加压，发生髋内翻较少翻。根据现有固定物的两点受力模式，以上两种方法，术中要特别注意保护股骨外侧骨皮质及大转子，必须一次成功，因此，技术要求较高，且需要有较好的监测设备，否则会使固定失败。而股骨近端外侧接骨板，近端呈蛇头状，并与远端钢板呈约15度的弧形角度，以适应大粗隆的需要，近端的3个加压螺钉孔呈倒品字型排列，颈干角限制在125度～135度之间，保证股骨矩的稳定．同时在操作时，只要近端紧贴股骨大粗隆最凸出部下1 cm，三枚拉力螺钉颈干角掌握在130度左右，前倾角10度左右，根据术前X线片测量对侧选择好合适的长度，就能较准确地将拉力螺钉置入股骨头颈。技术要求不高，非常适合基层医院推广。

3．3　股骨粗隆间骨折内固定方法较多，根据临床疗效观察，其稳定性关键还是在于骨折的复位。稳定的复位，同时行内固定，要比单纯内固定物本身的强度增加30％；反之，如复位不稳定，而完全依靠内固定物的机械性能，则由于承受较大的剪应力，有可能发生内固定物在骨内移位或断裂等不良后果。同时股骨粗隆骨折属于关节囊外的骨折，此部位血供较丰富，很少发生骨不愈合，因此，本组40例均采用了切开解剖复位，对于涉及后内侧的粉碎骨折。则将远端内移，增强稳定性。本组出现患肢短缩髋内翻2例。主要原因：(1)年龄较大，骨质疏松严重，过早负重：(2)适应证选择不当；1例不能下床，是因年龄大(89岁)，身体肥胖，合并高血压；6例轻度跛行，可能与骨质破坏重，复位不佳，同时有粗隆周围损伤有关。

股骨近端外侧接骨钢板最大的优点是：操作技术容易掌握。其拉力螺钉直径小，骨质破坏少，切出股骨头颈的可能性极小．同时又能防旋转。但也存在不足，其拉力螺钉抗压应力和张应力的能力较小，因此不能过分追求早期下床活动，应根据骨折类型，复位情况，骨质疏松状况及X线片所示骨痂生长情况决定负重时机。根据临床观察，其适应症为：Evans Ⅰ型，Ⅱ型，ⅢA型粗隆间骨折及股骨颈粗隆结合部骨折。