慢性左心衰合并慢性阻塞性肺病的临床研究

[摘要] 目的 调查住院患者中慢性左心衰合并慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease， COPD）的发生率、临床特点及预后情况。 方法 采用病例对照研究法，回顾分析我院2006～2009年出院诊断为慢性心力衰竭且左室射血分数（LVEF）

[关键词] 慢性心力衰竭；慢性阻塞性肺病；死亡率

[中图分类号] R541 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）12-0012-03

慢性心力衰竭是老年患者中的常见病、多发病，随着人口老龄化的加剧，多器官系统疾病交叉合并存在的情况越来越普遍。慢性心衰常见合并症有肾脏疾病、贫血、糖尿病、慢性阻塞性肺病（COPD）等，这些合并症除直接影响患者的健康状况和预后外还可能影响慢性心衰的长期用药，如ACEI、β受体阻断剂、醛固酮拮抗剂等。

COPD通常导致肺心病和右心衰合并存在，但事实上慢性左心衰的患者也有不少合并COPD。根据国外文献报道，慢性左心衰患者合并COPD的发生率可高达9%～41%，且这些患者的预后往往较差[1，2]。目前国内尚无相关报道，本研究根据对近年来我院收治的慢性左心衰患者的住院资料的回顾分析，研究慢性左心衰患者合并COPD的发生率，临床特点及预后情况。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用病例对照研究法，选取2006～2009年间在我院内科住院、出院诊断为慢性心力衰竭同时住院期间行心脏超声检查符合左室射血分数（LVEF）

1.2 观察指标

根据住院记录分别收集两组患者的如下信息：年龄、性别、心率、血压、住院天数、基础心脏病（缺血性或非缺血性心脏病）、心功能分级、合并疾病情况（高血压、房颤、糖尿病）、心超指标（左室舒张末期内径LVEDD， 左室射血分数LVEF）、实验室检验指标（血红蛋白、总胆固醇、空腹血糖、肌酐、尿素氮、尿酸）、出院带药情况（洋地黄制剂、利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻断剂）。电话随访收集有关患者终点事件（终点事件包括各种原因的再住院及死亡）的发生情况。

1.3 统计学方法

应用SPSS 12.0 统计软件进行统计学分析，计数资料以相对数表示，采用卡方检验；计量资料以均数±标准差（x±s）表示，分别采用配对t检验和方差分析。采用Cox比例风险模型检验COPD年龄、性别、吸烟、房颤、血红蛋白、尿酸、β受体阻断剂使用情况等与终点事件的相关性，以比值比（OR）和95%可信限表示。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共入选320例LVEF

2.1 年龄分布

两组间年龄分布无显著性差异，但合并COPD组男性患者比例更高（P < 0.01），且有吸烟史的患者的比例也更高（P < 0.01）。

2.2 相关指标

2.3 实验室检查

合并COPD组血红蛋白水平显著高于不合并COPD组（P < 0.01），尿酸水平也显著高于不合并COPD组（P < 0.01），其他生化指标（如血脂、血糖、肌酐、尿素氮等）无显著性差异。

2.4 出院指导

2.5 随访结果

随访结果显示，合并COPD组平均随访期限为（18±12）个月，共发生22个终点事件，其中18个事件为再住院，4个事件为死亡，终点事件的发生率为35.5%。不合并COPD组平均随访期限为（19±11）个月，共发生61个终点事件，其中53个事件为再住院，8个事件为死亡，终点事件发生率为23.6%。两组间平均随访期限无显著性差异，而终点事件发生率合并COPD组显著高于不合并COPD组（P < 0.01）。

2.6 各项因素对心衰预后的影响

3 讨论

本研究显示，在慢性左心衰患者中合并COPD的比例较高（19%），国外报道的比例9%～41%[1，2]，可能与不同研究中不同的种族、地区气候条件、地区卫生健康状况等因素相关。本研究反映了我国西南地区慢性左心衰患者合并COPD的基本状况，目前国内尚未见类似报道。

合并COPD的患者男性占多数，可能与男性患者吸烟比例较高有关，吸烟是导致COPD的重要危险因素。合并COPD的患者伴发房颤的比例更高，可能与COPD导致的肺动脉高压及低氧血症等有关[4]。合并COPD组的患者血红蛋白水平高于不合并COPD组的患者，与COPD患者长期慢性缺氧刺激红细胞增生有关。合并COPD组患者的尿酸水平也显著高于不合并COPD组。尿酸的浓度取决于其生成速度与经肾排出之间的平衡关系，慢性心衰患者由于存在氧摄取障碍及低氧血症，氧分压下降使黄嘌呤氧化酶基因表达增强，激活黄嘌呤氧化酶，使血清尿酸浓度升高。此外，心衰患者心排出量显著减少，肾脏灌流不足时，肾小球滤过率下降，尿酸排泄减少，也导致尿酸水平升高。而COPD患者由于存在慢性缺氧也可导致尿酸生产增加，因此慢性心衰合并COPD的患者尿酸水平高于单纯慢性心衰患者。合并COPD组患者β受体阻断剂的使用率明显低于不合并COPD组的患者，可能与临床医生普遍担心β受体阻断剂可能引起支气管痉挛加重COPD患者的呼吸困难有关。然而，过去的20年已有大量的临床资料证实，β受体阻断剂在COPD患者中并非禁忌，但推荐使用心血管选择性高的β受体阻断剂如比索洛尔、美托洛尔等，不推荐使用非选择性的β受体阻断剂如普萘洛尔等[5-7]。β 受体阻滞剂能降低交感神经活性，降低血浆细胞因子和游离脂肪酸浓度，减少心脏代谢及能量需求，改善慢性心衰患者心脏功能。

患者随访结果显示，合并COPD 组患者终点事件发生率更高，提示慢性左心衰合并COPD的患者预后更差。近期一项评估慢性心衰预后的荟萃分析表明，在18项大规模临床研究中有15项研究均证实COPD是独立于年龄、性别、血红蛋白、肾功能、高血压、糖尿病等危险因素以外的心衰预后影响因素[9]。除COPD本身会影响慢性心衰患者的预后外，该组患者中β受体阻断剂使用率低也可能是其预后不良的一个影响因素。

由于二级医院的医疗条件限制，本研究有许多不尽完善之处。其一，在COPD的诊断方面没有纳入肺功能的标准，也未根据肺功能指标进行严重程度分级，原因是我院肺功能检查尚未广泛开展，许多诊断为COPD的患者没有行肺功能检查。虽然缺乏客观的诊断标准会影响COPD诊断的准确性，但本研究的设计正是基于基层医院临床实践的实际情况而设定，反映了基层医院临床实践的真实情况。其二，患者的随访信息过于简略。由于缺乏完善的卫生健康体系，患者出院后健康信息的获取困难重重，因此本研究未能获取有关再住院的原因、死亡的具体时间、死亡原因等信息。此外本研究的平均随访时间较短，终点事件发生率较低。这些因素都可能影响统计学分析的准确性。

本研究调查了基层医院慢性左心衰患者合并COPD的基本状况。提示慢性左心衰与COPD常合并存在，合并COPD可显著影响慢性左心衰患者的治疗及预后。β受体阻断剂的使用在这部分患者中常显不足，可能是导致这部分患者预后不良的原因之一。

[参考文献]

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[9] Hawkins NM，Petrie MC，Jhund PS，et al. Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease：diagnostic pitfalls and epidemiology[J]. Eur J Heart Fail，2009，11：130-139.

（收稿日期：2013-02-21）