三维CT血管造影对急诊处理前交通动脉瘤手术入路选择的指导意义

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.06.022

作者单位：310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院神经外科

通信作者：陈高， Email：

前交通动脉瘤由于前交通动脉复合体和动脉瘤解剖复杂，瘤体生长方向各异，导致手术入路的选择存在难度[1-3]。本组通过在术前使用3D-CTA模拟手术入路的方法，了解动脉瘤及载瘤动脉在不同入路情况下的空间构成，从而帮助选择合适的手术入路来处理前交通动脉瘤。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年7月至2013年6月浙江大学医学院附属第二医院行开颅手术治疗破裂前交通动脉瘤110例。其中男性61例，女性49例；年龄29～76岁，平均年龄46.5岁。起病至手术时间1～3 d。入院时Hunt-Hess分级，Ⅰ级26例、Ⅱ级39例、Ⅲ级33例、Ⅳ级10例、Ⅴ级2例。所有病例行头颅CT、3D-CTA及DSA检查。合并额叶血肿19例，血肿破入侧脑室6例。其中108例为动脉瘤首次出血，另2例是动脉瘤夹闭术后残留、再次破裂出血患者。110例患者共发现颅内动脉瘤135个，20例患者合并其他部位颅内动脉瘤。其中8例合并中动脉瘤，7例合并后交通动脉瘤，1例合并眼动脉段动脉瘤；2例合并同侧的后交通及中动脉瘤，1例合并后交通及对侧中动脉瘤，1例合并一侧后交通动脉瘤及双侧大脑中动脉瘤。

1.2 治疗方法

术前将3D-CTA影像学资料在图形工作站重建后，从各个角度观察前交通动脉瘤的三维特征及与载瘤动脉、毗邻动脉的关系。重点是分别模拟双侧翼点入路的下观察前交通动脉复合体及动脉瘤的局部解剖（图1）。仔细比较哪一侧入路能更清晰、直观地暴露动脉瘤瘤颈以及载瘤动脉，减少对脑组织的牵拉和损伤，从而个体化确定手术入路的方案。术中所有患者均行腰大池置管引流。手术即根据术前3D-CTA影像分析，并结合瘤体大小、是否是责任动脉瘤、是否合并颅内血肿等情况，选择合适方向行翼点入路开颅，术中常规应用显微技术夹闭动脉瘤。

A：普通CTA显示前交通动脉瘤；B：3D-CTA模拟左侧翼点入路，动脉瘤被同侧A2段遮挡；C：3D-CTA模拟右侧翼点入路，动脉瘤及瘤颈显露充分

图1 前交通动脉复合体及动脉瘤影像

2 结果

109例患者术中呈现的前交通动脉瘤的空间位置关系与术前3D-CTA图像全部相同；只有1例为动脉瘤夹闭术后再破裂出血形成的假性动脉瘤，术中所见与术前3D-CTA不完全相符。

翼点入路选择左侧入路61例，右侧入路49例。从优势供血侧翼点入路72例，非优势供血侧入路21例，无优势供血的前交通动脉瘤17例（表1）。19例合并额叶血肿的患者中，有7例选择从非血肿侧入路开颅。本组中前交通动脉瘤均行夹闭手术，有1例合并三个动脉瘤的患者，伴随的中动脉动脉瘤因位于开颅手术的对侧，且瘤颈位于中动脉分叉部远端，故未予以一次性同时夹闭。术中动脉瘤破裂4例，予临时阻断载瘤动脉控制出血后成功夹闭。术后复查头颅DSA，发现2例前交通动脉瘤有残留。110例均得到随访，随访时间0.5～1.5年，6例患者出现迟发型交通性脑积水，行脑室腹腔分流术后好转。根据GOS 评分，恢复良好97例，轻度残疾9例，重度残疾3例，死亡1例。

3 讨论

前交通动脉瘤由于位置深、生长方式多样，周围穿支血管众多，尤其是前交通动脉复合体解剖变异很大[5]，导致它一直是神经外科较难处理的颅内动脉瘤之一[1-3，6-7]。以往的观点多主张：采取A1优势供血侧翼点入路[8]；当两侧A1直径无明显差别时，则采用非优势半球侧翼点入路。但在狭小的手术术野中，有时动脉瘤会与前交通动脉复合体成一直线，瘤颈躲在同侧A2后方、或者与A2粘连明显、或者被前交通动脉本身遮挡。这些由于动脉瘤的起源、朝向和前交通动脉复合体形态的多样化，最终给手术暴露增加了很多不便[9-10]。所以Yasargil 等[11]将前交通动脉瘤根据指向不同分为：向上、向下、向前、向后及复杂指向等5类。继而又有不同的学者根据动脉瘤的不同朝向，提出了不同的手术入路选择[12-14]。有的学者还结合前交通动脉复合体的变异情况、动脉瘤的大小等，提供了图表化的手术入路选择路径[2]。

但上述方式往往比较复杂，需要术者有较好的空间想象力和判断力，而且不容易掌握。所以如果能有一种简单有效的方法来帮助准确地选择合适的手术入路，是十分有必要的。笔者认为：通过术前3D-CTA分别模拟左、右侧翼点入路的方法，既方便快捷，又可非常直观地进行影像学比较，还能明确的提示我们，究竟哪一侧入路能更有利于术中动脉瘤瘤颈的直接显露和夹闭。从而不用过多的考虑手术侧是否是优势供血侧，动脉瘤的朝向、形态、大小，或者载瘤动脉及穿支血管的空间位置等其他因素。本组中90例单纯前交通动脉瘤的患者，均是通过术前3D-CTA模拟手术入路的方式来确定开颅方向。术中所见动脉瘤、瘤颈朝向以及与周围血管的空间架构与术前3D-CTA图像完全吻合。这不仅有利于术中避开重要血管及穿支，直接显露动脉瘤颈，减少对脑组织的牵拉和不必要的直回切除，也明显缩短了手术时间，有效降低颅内感染的几率。

对于以往认为的要从优势供血侧入路的观念，当时主要是考虑尽早控制供血动脉，便于术中动脉瘤破裂出血时的止血[15]。但随着显微技术的提高，术中安置腰大池置管等手段的应用，即使从非优势供血侧入路，也完全可以早期做到对双侧A1段的有效控制。所以这已不是我们选择手术入路的障碍。本组中有4例在术中发生动脉瘤破裂，2例就是选择从非优势供血侧入路，术中均很好的控制了载瘤动脉的出血，并顺利夹闭动脉瘤。另有1例前交通动脉瘤，术前已明确瘤顶方向朝下，术中也确认瘤体与视交叉粘连明显。但根据3D-CTA的图像仍选择了非优势供血侧入路，因为这更有利于动脉瘤瘤颈的暴露和夹闭，对额叶的牵拉也更少，手术也顺利地夹闭动脉瘤。

至于前交通动脉瘤同时合并额叶血肿的患者，笔者认为这也不是选择手术入路的绝对因素。本组有19例合并血肿的患者，选择从非血肿侧入路的有7例。术中通过留置腰大池置管、解剖蛛网膜池释放脑脊液和麻醉控制颅内压，可以充分显露动脉瘤及其瘤颈，夹闭动脉瘤后又可以容易的清除对侧额叶血肿。只有当血肿量巨大、发生急性脑疝时，则应选择从血肿侧开颅。

本组中还有20例前交通动脉瘤合并颅内其他动脉瘤的患者，它的手术入路就要考虑多个因素。首先要根据影像学资料确定谁是责任动脉瘤。手术入路设计时应以夹闭责任动脉瘤为首先考虑。其次对能够一次开颅夹闭的非责任动脉瘤，则尽量争取同时手术夹闭。本组中的19例均做到了所有动脉瘤的一期手术夹闭。关键就是要合理选择手术入路，这样既免除了患者多次手术的痛苦，又降低了住院药疗费用。

参考文献

[1]Sekhar LN， Natarajan SK， Britz GW et al. Microsurgical management of anterior communicating artery aneurysms [J]. Neurosurgery， 2007 ，61（5 Suppl 2）：273-290.

[2] Chen LK， Agrawal A ， Kato Y， et al. Role of aneurysm projection in “A2” fork orientation for determining the side of surgical approach [J]. Acta Neurochir， 2009， 151（8）：925-933.

[3] 李祥， 于如同，潘昕，等. 急性动脉瘤性蛛网膜下腔出血患三维 CT 血管造影的临床意义[J]. 中华急诊医学杂志，2004，13（10）：688-690.

[4] Choi JH， Kang MJ， Huh JT. Influence of clinical and anatomic features on treatment decisions for anterior communicating artery aneurysms [J]. Korean Neurosurg， 2011，50 （2）： 81-88.

[5] Solomon RA. Anterior communicating artery aneurysms [J]. Neurosurgery， 2001， 48 （1）： 119-123.

[6]S Escobedo LV， Habboushe J， Kaafarani H， et al. Traumatic brain injury： A case-based review[J]. World J Emerg Med， 2013，4（4）：252-259.

[7] 刘晟， 王勇. 显微外科治疗前交通动脉动脉瘤入路选择及其影响因素的研究进展[J]. 中国脑血管病杂志， 2013，10（1）：48-51.

[8] Marinho P， Thines L， Verscheure L， et al. Recent advances in cerebrovascular simulation and neuronavigation for the optimization of intracranial aneurysm clipping [J]. Computer Aided Surgery， 2012，17（2）： 47-55.

[9] Lin N， Ho A， Charoenvimolphan N， et al. Analysis of morphological parameters to differentiate rupture status in anterior communicating artery aneurysms [J]. PLoS One， 8（11）： e79635.

[10]张世明， 王中， 周幽心，等. 显微外科手术治疗前交通动脉瘤60例报告[J]. 中华神经外科杂志，2007，23（12）：910-913.

[11] Yasargil MG， Fox JL， Ray MW. The operative approach to aneurysms of the anterior communicating artery[J].Adv Tech Stand Neurosurg， 1975， 2（ 1）： 113-170.

[12] Kokkins C， Vlychou M， Zavras GM， et al. The role of 3D-computed tomography angiography （3D-CTA） in investigation of spontaneous subarachnoid haemorrhage： comparison with digital subtraction angiography（DSA） and surgical findings [J]. B J Neurosurgery， 2008， 22（1）：71-78.

[13] 陈伟建， 杨运俊， 王勇， 等. 颅内动脉瘤破裂急性期三维CT血管造影的临床应用价值[J]. 中华急诊医学杂志，2006，15（11）：996-1001.

[14]方兵， 王义荣， 朱先理，等. 三维C T血管造影诊断多发性颅内动脉瘤[J]. 中华急诊医学杂志，2007，16（4）：414-417.

[15]Chen HF， Wu TQ， Jin LJ， et al. Treatment of vitamin K-dependent coagulation factor de ciency and subarachnoid hemorrhage[J]. World J Emerg Med， 2011，2（1）：73-76.

（收稿日期：2013-12-22）

p693-p695