异位妊娠的早期诊疗及展望

摘要：异位妊娠（ectopic pregnancy，EP）是妇产科常見的急腹症之一，在临床上指受精卵着床于子宫体腔以外的妊娠。最常见的是输卵管妊娠，其在异位妊娠中占95%以上，此外还有卵巢妊娠和宫颈妊娠、腹腔妊娠、阔韧帶妊娠等。异位妊娠的发生率在1.5%左右，但是在体外受精和人工流产人群中的发病率却高达10%，并且发生率逐年上升[1] 。早期诊断和及时治疗可极大程度的减少损伤。除此之外，经阴道彩色超声技术，敏感的血β-hCG免疫测定和成熟的腹腔镜技术都可以早期诊断异位妊娠，也就保证了早期治疗。本文对如何早期诊断和治疗异位妊娠进行了综述。

关键词：异位妊娠；腹腔镜；甲氨蝶呤

1 异位妊娠

正常的受精卵着床子宫腔内，即宫内孕，属于正常妊娠。然而如果受精卵着床于子宫腔外，就是异位妊娠。异位妊娠可以发生在子宫内，也可以发生在子宫附件区。子宫内的异位妊娠包括宫颈妊娠和宫角妊娠等。异位妊娠是妇科较为常见的急腹症之一，近年来发病率趋势逐渐上升。EP的发病原因包括输卵管炎症和手术、输卵管功能和发育异常、输卵管被肿瘤压迫等。异位妊娠若不及時診断及积极抢救，可危及生命。近来临床研究发现，异位妊娠的发病率逐年升高。异位妊娠的关键是减少出血和保留输卵管，这就要求临床医生早期诊断和及时的治疗。本文探讨了异位妊娠在临床上进行早期诊断的方法，希望可以降低该病的漏误诊率，根据患者的自身要求进行恰当治疗。

2异位妊娠的早期诊断

早期诊断异位妊娠最主要的是保持高度警惕，育龄期妇女如果有停经、腹痛和阴道流血发生时，应该警惕异位妊娠的发生。除了密切的观察症状，在临床上还采用以下检查方法来排除异位妊娠：

2.1超声检查，

目前最常用彩超诊断异位妊娠，尤其诊断早期的异位妊娠，阴道彩超有操作简单和图像清晰的优点，病变部位定位准确，EP检出率高，最主要的是可以评价病变进展程度。医师可以依据内部回声和血流程度，结合HCG的变化来进行诊断，正确率保证在80%左右。典型EP的超声图像如下：一是子宫稍大，内膜增厚，子宫内无妊娠囊，子宫颈局部增厚明显[2]；二是输卵管侧有混合性的包块，边界不清并且回声不均，可见到妊娠囊和胚芽[3]；三是积液存积在直肠子宫陷凹处。早期EP患者会出现流产或妊娠破裂，诊断时可以依据临床症状，如停经、腹痛和阴道流血休克等，但是如果异位妊娠灶没有破裂，患者也就不会出现相应的临床表现。早期是很难诊断EP的，这就需要使用阴道彩超扫描技术来诊断。进行阴道彩超检查时，要寻找卵巢上的妊娠囊，并且判断子宫附件病灶来源。阴道彩超对EP的诊断明显优于普通彩超，闭经5周左右即可发现妊娠囊，约提前一周左右。阴道彩超的检出率较高，可以达到95.0%以上，其特异性在99.7%左右，这是因为腹部超声会受到腹壁和肠腔内气体的干扰，使得诊断率低与阴道超声，而阴道彩超的探头频率高且分辩力强，当然，诊断是要结合临床和实验室结果的，研究表明，阴道彩色超声结合临床后，异位妊娠的诊断准确率在98.5%以上[4]。

2.2 测定血HCG 水平

正常妊娠的血hCG产生在受精卵着床时，以两天一倍的速度上升，在排卵后14d达到100U/L，高峰产生于妊娠的8～10 周，达到100000U/L。但是异位妊娠时血HCG 的上升速度却很缓慢，持续低水平的血尿β-hCG ，没有成倍上升的趋势，这就可以怀疑为异位妊娠。HCG的测定采用免疫发光法测定[5]。然而通过监测HCG来判断EP也会存在缺陷，据研究表明，HCG的检测可能出现假阳性以及假阴性，有文献报道一例失血性休克的EP患者，几次进行的尿HCG 检测均阴性，血清HCG进7U/L。而在某研究中的2 例HCG阳性病例，虽然血HCG升高明显，但是尿HCG 阴性，最后经过调查发现患者长期接触老鼠，确认HCG假阳性的原因是血浆中存在嗜异性抗体。

2.3 腹腔镜检查

停经后腹痛和阴道出血，都是EP的典型临床症状，往往通过以上介绍的几种方法都可以早期诊断，减少输卵管的破裂发生。但是以下的紧急情况要使用腹腔镜进行明确的诊治：第一是血HCG超过2000 IU/L，而阴道彩超检查无腔内胎囊；第二是宫旁有大包块未能明确诊断，需要紧急行腹腔镜手术；第三是进行诊刮检查阴道出血，病理报告未发现绒毛，虽然HCG低于2 000 IU/L，却下降不明显。腹腔镜下输卵管肿大，有孕卵着床，其表面呈现紫蓝色，盆腔内可无或有少量的积血，腹腔镜可以早期诊断EP，进而可以保住患者的输卵管，为生育功能提供正常的基础，所以腹腔镜手术是治疗早期异位妊娠最好的选择[6]。

2.4子宫内膜病理检查

阴道出血多，超声检查显示子宫内膜增厚，如果进行诊断性刮宫有绒毛，可以确诊为宫内孕流产，如果子宫内膜病理检查未见绒毛，则可以诊断为输卵管妊娠。

2.5其他诊断方法

迄今为止，有很多的研究者对EP的诊断方法进行了相关研究，有学者发现尿HCG 相关蛋白可以帮助诊断异位妊娠，国外研究报道血清激活素A在诊断异位妊娠时有高敏感性，但是临床还没有广泛使用。此外，孕酮（P）的监测也可以诊断异位妊娠。总而言之，诊断早期异位妊娠，阴道超声结合HCG测定是首选的方法，敏感性高达96%，特异性97%[7]。

2.6输卵管妊娠的鉴别诊断

EP要与以下疾病进行鉴别，包括宫内孕流产、急性输卵管炎、黄体破裂等。

3 异位妊娠的治疗

3.1期待疗法

期待疗法可以应用于少数轻微的输卵管妊娠，症状轻的EP可以采用期待疗法。主要适用于以下几种情况：疼痛轻且出血少；附件包块的直径小于3cm；血β-HCG低于1000IU/L并且日渐下降；无盆腔出血，无输卵管破裂征象。

期待治疗过程中随时观察患者的生命体征：遵照医嘱定时测量血压，做好脉搏记录；配合医生例行辅助检查，包括血尿常规和肝肾功能的监测、HCG水平和彩超检查等，尤其注意腹痛之后患者的血压和血红蛋白。当出现出血或者β-HCG持续上升情况时立即进行治疗。研究发现EP的期待治疗效果取决于最初血HCG的变化和妊娠包块大小的变化等因素。

期待治疗过程中要采取合理的心理护理措施，积极宣传疾病知识，让病人了解该疾病，提高其自身的保健能力[8]。患者往往会对异位妊娠的手术存在恐惧心理，一方面害怕手术，另一方面害怕影响生育，针对这样的心理，要耐心解释疾病发展的过程，嘱患者减少活动，卧床休息，避免腹压的增加，预防发生输卵管破裂。

3.2 药物治疗

药物治疗的机制是抑制胚胎的滋养细胞，破坏绒毛组织。药物治疗应用于要求保留正常生育功能的年轻患者和早期输卵管妊娠患者[9]。药物治疗的适应证有：彩超检查发现异位妊娠包块较小，一般直径小于4cm；无内出血，生命体征平稳；血HCG水平小于2000U/L；肝肾功能和血红蛋白处于正常水平。药物治疗包括全身和局部用药，中西医結合效果更佳。全身用药是采用甲氨蝶呤（MTX）进行肌内注射，MTX在治疗异位妊娠的药物中是最有效的，疗效比较肯定，属抗代谢类药物[10]。其治疗方案多，临床上最常用的量是0.4mg/（kg.d），每个疗程有五天。MTX 的效果最优，药物治疗的成功率在76%以上，在治疗期间联合超声和HCG的检测结果，注意患者的病情变化，预防药物的毒副作用。经过治疗无效者以及病情严重者就要进行手术。局部用药是B 超下穿刺注药或腹腔镜下把药注入妊娠囊。采用的药物还有米非司酮[11]、前列腺素、5-Fu等，其中米非司酮单用，也可配伍甲氨蝶呤共同使用。研究表明，米非司酮最好大剂量使用，这是因为输卵管血运差。临床使用米非司酮可以保留生育功能，效果佳，不良反应小。目前多用于包块直径在4～5 cm的病例[12]。能结合中医活血化瘀，消癥殺胚效果更佳，拟方如下：三棱10g，莪術10g，赤芍10g，桃仁10g，丹參10g，天花粉10g，蜈蚣1條，血竭10g，日一剂，水煎取汁400ml分早晚二次空腹溫服。

3.3 手术治疗

EP的手术治疗包括保守手术及根治手术。保守性手术主要适应以下情况：希望保留生育功能的患者；年龄

腹腔镜手术是异位妊娠的首选方式，手术无切口，痛苦少且较快恢复，不仅可减少术后输卵管出现新的粘连的机会，还可减少原有粘连再形成[13]。腹腔镜手术有以下的特点：出血少于开腹手术；创伤小，术后瘢痕恢复好；术后粘连少，适应有生育要求的育龄妇女；术后输卵管的通畅度高；可以通过腹腔镜手术结扎输卵管来止血；愈合时间短；手术污染轻，在完全密闭的环境操作。异位妊娠如果发生破裂大出血，要立即开腹手术。无大出血则采用腹腔镜诊断性治疗，并且根据患者情况决定如何手术，是切除输卵管还是采取开窗取卵术。术后常规查找绒毛[14]。但是如果病变部位有稳定的血流动力学，HCG水平低的，而且也没有出血，可以肌注MTX，也是一种可以选择的方法。

4结论

异位妊娠死亡率很高，逐渐受到医疗工作者的重视。早期诊断异位妊娠最主要的是密切的观察症状，如停经、腹痛和阴道流血休克等。此外最常用彩超诊断异位妊娠，测定血HCG 水平也是诊断EP的常用方法，异位妊娠时血HCG的上升速度缓慢，持续低水平的血尿β-hCG就可以怀疑为异位妊娠。研究发现尿HCG 相关蛋白和清激活素A在诊断异位妊娠时有高敏感性，孕酮的监测也可以诊断异位妊娠。随着腹腔镜技术引入我国，EP的治疗有得到了极大的发展，腹腔镜的诊断性治疗成为首选。在治疗上，有期待疗法，药物治疗和保守治疗。期待疗法可以应用于少数轻微的输卵管妊娠，症状轻，无需手术等治疗。药物治疗应用于要求保留正常生育功能的年轻患者和早期输卵管妊娠患者。全身用药是采用甲氨蝶呤，在治疗异位妊娠的药物中是最有效的，局部用药是B 超下穿刺注药或腹腔镜下把药注入妊娠囊，中西医結合效果最佳。腹腔镜下手术最为治疗异位妊娠的首选，可以给予患者更多生育机会。因此，医疗工作者在实际的临床中，必须综合考虑患者的病情，依据患者及其家属的要求选择最佳治疗方案，尽量为年轻的患者保留输卵管，增加生育机会，降低对生殖生育产生不良影响，无生育要求的患者可以根治性治疗，均可以取得好的治疗效果。

参考文献：

[1] 白士玲，张凤岭.异位妊娠的早期诊疗及期望[J].中国城乡企业卫生，2011（5）：117-120.

[2] 吴晓影，贾云杰，于希莉，等.经阴道彩色多普勒超声对早期异位妊娠的诊断价值[J].中国妇幼保健，2008，23（33）：4778-4779.

[3] 胡兵， 赵云，杨莹，等.阴道彩超在异位妊娠诊断与治疗中的应用[J].山东医药，2010，50（15）：60-61.

[4] 赵荣华.早期异位妊娠的诊断[J].临床医药实践，2008，1（7）：531-534.

[5] 周荣向，杨军，叶海燕.β-HCG浓度变化与异位妊娠破裂的关系[J].中国妇幼保健，2007，22（8）：1075-1076.

[6] 王炜振.腹腔镜手术与开腹手术治疗异位妊娠疗效对比观察[J].山东医药，2011，51（10）：86-87.

[7] 陆艳君，杨光.阴道彩色多普勒对早期异位妊娠的诊断[J].中国生育健康杂志，2009，20（1）：59-60.

[8] 邹玉芬.心理护理在异位妊娠保守治疗中的应用[J].护士进修杂志，2010，25（12）：1130-1131.

[9] 胡丽娜，王登凤.异位妊娠的药物治疗[J].实用妇产科杂志，2006，22（4）：195-197.

[10] 程文燕，陈艳芳.影响异位妊娠药物治疗效果的因素及护理[J].中国实用护理杂志，2012，28（4）：40-41.

[11] 冯睿，吴永红.米非司酮治疗围绝经期子宫腺肌病临床观察[J].中国计划生育学杂志，2008，16（6）：369.

[12] 桑芬兰.米非司酮在妇产科临床的应用现状及展望[J].山东医药杂志，2011，40（10）：1005-1008.

[13] 杨琳娜，徐琳，敬晓涛.腹腔镜手术在妇科疾病中的应用及进展[J].腹腔镜外科杂志.2008，13（1）：86-89.

[14] 张香玲.异位妊娠的早期诊断和治疗[J].中国实验医药，2013，07（19）：114-115.