主动脉夹层2例治疗体会

[关键词] 主动脉夹层； 动脉瘤

[中图分类号] R543.1+6[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-08-001-02

主动脉夹层又称主动脉夹层动脉瘤，它不是真正的动脉瘤。是指主动脉内血液通过内膜的破裂寇进入主动脉内膜与中层。外层之间形成的血肿，并非主动脉壁的局限性扩张，有别于主动脉瘤。过去此病理改变称为主动脉夹层动脉瘤或主动脉内膜剥离症，现改为主动脉夹层血肿或主动脉夹层分离，简称“主动脉夹层”[1]是心血管系统的急危重疾病。

1 资料与方法 2例病人中，1例男性分别为57岁，1例女性69岁。1例发病急骤，1例较缓。2例均有高血压病史。1例男性患者为午后急起发病，突感剧烈胸痛，呈撕裂样伴刀割样剧烈疼痛，且心前区憋闷，大汗淋漓，烦躁不安，伴有上腹部剧痛，恶心、呕吐，全身无力。急诊来院，查呼吸23次/分，脉搏98次/分，血压180/100mmHg，心电图：v1-v6ST段压低，偶发室性早搏，疑为非ST段抬高型心肌梗塞，给予吸氧、镇静、止痛、抗凝、活血、适当降压及对症治疗，并同时查血清心肌酶学检查。用药期间，病情无明显改善，且逐渐加重，由神志清醒转至昏迷，呈叹息样呼吸，经抢救约2小时心跳、呼吸停止。抢救间心肌酶学结果报告出来正常。在来不及行CT及MRI的情况下根据病人症状、体征疑为主动脉夹层动脉瘤。另一例为69岁女性，发病由缓到重，开始仅为腹痛，腹泻，恶心、呕吐，食欲不振，烦躁不安，血压增高，就诊时按“肠炎”经抗炎，止泻、补液治疗，病情无减轻，且逐步恶化，腹痛加剧，放射至腰背部及下肢疼痛，伴心慌、胸闷、呼吸困难，急诊转上级医院途中死亡。后经尸检发现升主动脉、主动脉弓、降主动脉内膜可见多个灰黄色不规则斑块，降主动脉距左锁骨下动脉斑块破裂，降主动脉与腹主动脉内膜和中层分离，并充满大量凝血块。腹主动脉管腔明显变小。

2 讨论 主动脉夹层是严重危害人们健康和生命的疾病，它发病急，病情凶险，临床表现复杂，漏诊、误诊率高，因此早期诊断、及时处理至关重要[1]。

常见病因：动脉硬化、高血压、外伤、血管壁发育不良、感染等。

分类:1)按部位分：胸主动脉瘤腹主动脉瘤。2)根据内膜撕裂部位和主动脉夹层动脉瘤扩展的范围，可分为[2]：A型：内膜撕裂可位于升主动脉、主动脉弓或近段降主动脉，扩展可累及升主动脉、弓部，也可延及降主动脉甚至腹主动脉。B型：内膜撕裂口常位于主动脉峡部，扩展仅累及降主动脉或延伸至腹主动脉，但不累及升主动脉主要临床表现:1)85%以上的患者急性期可出现典型的突发的胸骨后剧烈疼痛，患者发病即刻表现为迅速到达高峰的剧烈疼痛，难以忍受，呈刀割或撕裂样尖锐性疼痛，有些疼痛随着心跳而加剧，有窒息感甚至频死的极度恐惧感。疼痛出现的部位多数在前胸部靠近胸骨并放射到肩背部特别是肩胛部，疼痛的扩展性是本病的特征之一，这是由于随夹层波及范围不同而延至头部、腹部、下肢、波及肾动脉时可引起相应部位的疼痛，如腹痛、腰背痛、下肢痛等。2)压迫所致的刺激性咳嗽、呼吸困难、声音嘶哑、吞咽困难、晚期可有咯血-窒息-失血性休克。3)心功能不全而引起的气短、气急。由于冠状动脉供血不足引起心绞痛。4)当胸主动脉瘤直径大于6cm时，极易破裂死亡。有近50%的患者因剧烈疼痛可有休克、焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、皮肤湿冷、心跳加速，与一般休克不同的是血压常与休克表现并不平行，血压下降不明显，甚至不降或反而升高，这可能与肾动脉受累引起肾脏缺血或弓降主动脉受阻有关，引起血压的升高。血压下降明显多表明主动脉夹层向外破裂发生。高血压：主动脉夹层患者的血压升高以收缩压和平均压为主，其中收缩压是反映主动脉弹性和强硬度的一个重要指标。右上肢受主动脉夹层影响较小，可作为临床检测的标准血压。约80%的患者可有高血压，这可能与主动脉弓压力感受器受累释放儿茶酚胺或肾动脉阻塞引起肾缺血导致肾素-血管紧张素系统激活有关[3]。

总之主动脉夹层临床上并不少见，但对本病的认识及确诊并不多，重要是接诊医生必须对本病的临床表现要有足够的认识并高度警惕，对意识、血压、尿量、心率、中心静脉压等血流动力学严密监测，控制疼痛、降低血压、减轻血流搏动对主动脉的冲击，降低左心室收缩率，预防动脉瘤破裂及其它并发症为原则。一旦发现尽早行CT、MRI等检查，采取降压、止痛、纠正心力衰竭、利尿、对症等治疗，必要时行手术治疗[4]。

参考文献

[1] 陈灏珠.实用内科学[M].第10版.北京:人民出版社,1998,1:348.

[2] 明广华,张宇辉等.179例主动脉夹层患者的临床资料分析[J].中华循环杂志,2004,19(5):363.

[3] 寇世杰,高宁囡.主动脉夹层动脉瘤的诊断与治疗[J].吉林医学,2009,2(30).

[4] 董平栓.主动脉夹层诊治的研究进展[J].医学综述,2005,11(3):229.