慢性肾衰竭从痰瘀论治理论探讨

摘要：慢性肾衰竭(CRF)起病隐袭，进展缓慢，病程较长。痰瘀互结是CRF的主要病理产物，并贯穿于CRF的始终。分析CRF的发生发展与中医痰瘀互结理论的关系，并结合“痰瘀同源”学说探讨从痰瘀论治慢性肾衰竭的可行性，有助于提高CRF的临床疗效，丰富CRF中医病机理论，为中医药治疗CRF提供新的思路和途径，具有重要的意义。

关键词：痰瘀；慢性肾衰竭；论治；理论探讨

中图分类号：R692.5

文献标识码：A

文章编号：1673-7717(2009)06-1166-04

慢性肾衰竭(CRF)是各种原发性或继发性慢性肾脏疾病导致的肾单位严重毁损，而不能维持生物体内环境的稳定状态，致使机体在排泄代谢废物和调节水、电解质及酸碱平衡等方面发生紊乱，且进行性恶化、难治的临床综合征。其进行性恶化的机制，目前尚未完全阐明。一般认为，主要与细胞外基质堆积，肾小球高滤过、高灌注、高代谢，脂代谢紊乱，肾小管间质损害，细胞因子，高血压，大量蛋白尿等多因素的相互影响有关。中医学认为CRF是一种本虚标实之证，脏腑虚损尤以脾肾虚衰为本，瘀血、痰浊、水湿、浊毒等损及肾络为标。叶天士提出了“久病人络”，强调“初为气结在经，久则血伤入络”的络病理论，为后世活血化瘀法的研究提供了重要的理论依据，同时也为CRF从瘀论治，驱邪外出，奠定了理论基础。

1　痰瘀与CRF的关系

痰瘀是CRF进展过程中的必然产物，亦是。肾小球硬化及肾小管一问质纤维化的重要物质基础。而基础与临床研究已经证明瘀血及痰浊是导致肾功能衰竭重要的致病因素。CRF患者多见面色晦黯、肌肤甲错、腰痛、肢体麻木、舌质紫黯或有瘀斑、瘀点、舌下脉络迂曲、脉细涩等血瘀证表现，说明其体内瘀血的存在。可见血瘀存在于CRF发展的过程中。研究亦证实，血液中异常增高的脂质即是一种痰浊。而脂代谢紊乱(高血脂)是CRF进行性恶化的机制之一，可加速肾小球硬化的进程。

1.1痰瘀与肾的生理病理

肾脏为水火之宅，内寄真阴而寓元阳，肾藏精，主水，主骨生髓，司二阴。为诸脏之本，一旦肾失所藏、所主及所司，则人体气血阴阳的代谢就会失去平衡，从而导致痰、瘀、湿、浊等多种病理因素的产生，痰瘀互结同病则势必会促进病情进展，加快CRF的进程。在CRF中，痰瘀的产生主要有以下3个方面。

1.1.1肾精不足化生无力

肾精，即肾脏所藏之精，是机体生命活动之本。正如《索问・金匮真言论篇》所云“夫精者，身之本也”。肾精是生命活动的基础物质，能调节脏腑之精，参与血液的运行，肾精不足，则激发推动脏腑功能活动的原动力受损，化生之气虚弱，气虚运行无力，加之生化之源匮乏，气血化生不足，血运无力则渐成瘀血；而痰是津液代谢失常的病理产物，津液又是化生血液的原料，痰之生，虽责之于肺、脾、肾三脏，但痰之本在。肾。肾精不足，津液亏虚，输布失常，导致水液停蓄凝结而成痰，或因下焦血虚气热，津液不升，火沸成痰。然而，病理因素的形成有一个过程，或可能表现以瘀为主，或以痰为主，或痰瘀并重。

1.1.2肾失主水津液运行失调肾主水是肾脏诸多生理功能中的重要方面，《素问・逆调论篇》有“肾者水脏，主津液”之说。肾脏对水液的代谢主要包括将具有营养并有濡润作用的津液输布全身及各脏腑并将机体代谢后的水液排出体外两方面，只有肾主水的功能正常，才能使机体的水液代谢保持动态平衡状态，维持机体的内环境。《难经》云：“肾统五液，化为五湿，湿能生痰”，肾失主水、统五液，则津液不能布散全身，水虽制于脾，实则流于肾，肾本水脏而寓元阳，若命门火衰，既不能自制阴寒，更不能温养脾土，致使阴不从阳，精化为水而成痰湿。痰形成后，随气血运行，由于其性质黏滞，加之在此病理状况下气血运行不利，则痰湿会进一步影响气血的运行，从而导致血流不畅而痰瘀同生；或因肾失主水，阳虚生寒，温煦无力，寒凝血脉，血行涩滞而成瘀成痰，或因“水病及血”，水停气阻，血行凝滞而成瘀，即所谓“水不行则病血”、“孙络有水则经有留血”之意。明・《医贯-痰论》中亦云：“肾虚不能制水，则水不归源，如水逆行，洪水泛滥而为痰，是无火者也”；《景岳全书-杂证谟》中亦指出痰主要因脾不运湿、肾不主水所致，云：“五脏之病虽俱能生痰，然无不由乎脾肾，盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦为痰。故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾。

1.1.3久病入络而致痰瘀络脉是运行气血的通道，既是病邪侵入的通路，也是容邪之所。各种致病因素伤及络脉最易影响其气血的运行，而失其运行时速和常度。肾络的调达是全身气机调畅的保证。生理状态下，肾络通畅，则能开能合，能出能人，能收能放，保证了气、血、津、液的正常代谢，维护了机体的各种生理活动。病理状态下，肾失所司、所统及枢机之用，则导致水、湿、浊、瘀、痰、热等邪内生，影响络脉运行气血功能，久则蕴积为毒，入络则难解。正如《张聿青医案》所谓“邪既人络，易入难出”。毒滞肾络，又可化生瘀血、痰浊等邪，阻滞脉络，胶结壅滞，留而不去，形成恶性循环的病理状态。

1.2CRF病程进展中痰瘀的成因

痰瘀的形成不外乎由于脏腑问气化失常，气机升降失调影响正常津液的散布与排泄，导致水湿停聚。

瘀血乃是各种因子(包括痰)影响气机运行使血行不畅或溢出脉外不能及时消散或排出而形成。若瘀血停滞日久影响气机，气机不利，津液不行，遂成痰饮，故唐容川在《血证论》云：“血积日久，亦能化为痰水，反之痰水停聚日久，气机不利，血流亦不畅或溢出脉外也可形成新的瘀血。”因此近来有人把痰和瘀同称为“二级病因”。血瘀则痰滞，痰滞则血瘀。它们这种互为因果的辨证关系，在临床上常常形成恶性循环，交结不解，形成各种病症。CRF病程进展中形成瘀血的主要原因：①外寒内客血脉。CRF患者因病久不愈，正气亏乏，极易为外邪所侵，若感受外寒，内客血脉，则血液凝涩瘀滞于脉。正如《内径》所云“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通。”②水病及血。CRF患者脏腑多已受损，尤其是肺脾肾三脏损伤较重，水液输布排泄严重障碍，导致水湿之邪蕴积于体内。湿性黏滞，阻遏气机，气机不畅则血液瘀阻；湿为阴邪，易损阳气，阳虚血寒而凝结成块；湿浊不除，郁久化热，热邪伤阴，阴亏血少亦可导致血流缓慢，血液瘀滞。正如唐容川所说“血与水，上下内外，皆相济而行……故病血者未尝不病水，病水者亦未尝不病血也。”③气虚致瘀。气为血之帅，气行则血行，若气虚无力推动，则血行不畅而停滞。正如清・周学海说：“病久气血推行不利，血络之中必有瘀凝”。血虚则血脉不充，血流无力，亦可导致瘀血内阻。若阳气亏虚，不能温通经脉，血亦可因寒凝而成瘀。阴虚津亏，脉管不充，血液黏滞，运行阻力增大，也是导致血瘀的常见原因。若阴虚火旺，则血液被煎熬亦可形成瘀血；虚火灼伤血络，血溢脉外则成离经之瘀血。总之，CRF进展过程中由于多种因素导致瘀血阻