《阴证略例》学术特色探析

摘要：《阴证略例》专论阴证，采掇元代以前医家，如岐拍、扁鹊、张仲景、王叔和等有关学说，并结合个人见解，逐条予以评论和阐微，全面介绍了有关阴证的以脾肾内伤为主导的理论和具体临床症状，详细辨析了阴证的辨证及假象，对阴证的治疗重在温补脾肾阳气，共有方剂约50首。其撂因之确、辨证之精、治疗之慎，弥补了《伤寒论》详于阳而略于阴，且论多方少的不足，而且融通了外感、内伤。所以，《阴证略例》不仅为现代传染病后期的寒性衰竭性病证所设，而且对研究杂病阴证颇有价值。

关键词：阴证略例；牌肾内伤；王好古；学术特色

中图分类号：R22

文献标识码：A

文章编号：1673-7717(2009)06-1170-02

《阴证略例》系元・海藏老人王好古所著，其生卒年代约是公元1200-1264年，赵州人(今河北省赵县)。其代表作尚有《医垒元戒》、《汤液本草》、《此事难知》，曾师从张元素和李东垣，因张元素是河北易县人，故称其为易水学派，该派以张元素、李东垣、罗无益为代表，私淑者有王好古、薛己、李中梓、张璐、赵献可等名家。王好古受到张元素脏腑虚实辨证的影响，尤重视脏腑虚损之论；受到李杲脾胃气虚说的影响，重视三阴之阳虚的一面，两者结合，便奠定了王好古阴证学说的基础。《阴证略例》于阳虚的三阴证独有发挥，详述于下。

1　探因之确

王好古认为阴证的发病，责之于内外两方面的原因。

外在致病因素十分广泛：①过食冷物；②误服凉药；③感受霜露、山岚、雨湿、雾露之气。此三者均可损伤人体阳气，而造成阴证。雾露雨湿的性质同于生冷，侵入途径不仅仅是从皮肤腠理，也可以从口鼻而人，雾露入腹，虽不饮冷，与饮冷同；内伤生冷，虽非雾露，与雾露同。即雾露饮冷同为浊邪，是阴盛阳气不能升于上，故脉皆阴而寸口微小。在研究外在因素时，王氏借鉴张子和火邪、地邪、人邪的三邪理论，将天邪、地邪中的阴邪，加以总结研究，认为不仅天之六气中的寒邪可致阴证，而地之六气更易导致阴证，且地邪发病不仅在下，即对仲景的浊气中于下焦的理论加以扩充，伤于湿者，虽然下先受之，从内感而求其类也，但上中下三焦都可发病。

在阴证的发病中，王氏更重视人体“本气虚实”在发病中的作用。平夙气弱之人，以其内阴已伏，或空腹晨行，或语言太过，口鼻气消，阴气复加，所以成病。反之，少阴得藏于内，腠理以闭拒之，虽有大风疴毒，莫之能害。腠理的开合与人体的抗病能力，特别是卫外之气有密切的联系，而卫气虽开发于上焦，却根源于下焦，肾气盛衰与否，与阴证的发生密切相关，所以阴证的内因本质为元阳中脱，而元阳中脱有内外两途：①阴气内盛，阳从内消；②阴气内盛，逼阳于外，阳从外走。

王氏重视人体的机能活动和抗病、康复能力，强调正气在发病中的主导地位，同时亦认为外邪是发病的重要条件。即人体本气虚，虚人内已伏阴，外又感受，内外俱病，故阴病病重难治。

2　辨证之精

阴证形状杂，假证多，王氏继承内伤三阴学说，分为-肾阳虚损、脾阳虚损、肝阳虚损。肾阳虚损者，面自或黑，脉沉浮不一，皆细而微，并可见默默不欲语，但欲寐，或四肢厥逆，或身表凉如冰石等证。脾阳虚损者，面黄或洁，脉浮沉不一，皆缓而迟，并可见时腹自痛，腹满而吐，手足自温，自利不渴。肝阳虚损者，面青或黑，脉弦而弱，并可见四肢厥逆，爪甲青，或自汗不止等证。

根据阴证的基本病机，元阳中脱有内外两途。阳从内消主要表现为身表凉、四肢冷、脉沉细。阳从外走，除了具有诸如头痛、心下满闷、腹中疼痛、内感拘急、身体振摇、自利不渴、不欲饮水、呕哕间作、倦卧欲寐等内阴证的表现外，还可见头痛壮热、面赤目赤、两胁热甚、肢温自汗、大便秘、小便闭、口干咽燥、语言错乱或发斑、出血等外阳证的表现。

对于阴证的辨证，王氏尤重望色。如对阴血证，主要是通过望血之色泽进行诊断。血色鲜红者，多为阳热实证，血色紫黯如豚肝者，为阴寒证，即下血如豚肝者，饮冷至极，脾胃过寒，肺气又寒，心包凝涩，其毒侵渗于胃，亦注肠下，所以便血如豚肝，非若热极妄行而下行鲜血也。

王氏非常重视诊脉。提出了阴狂与阳狂的鉴别关键在脉，阴狂脉虚而不实，阳狂脉皆洪实，按之有力。虽然《内经》云：“谵妄悲笑，皆属于热”；《难经》谓面赤、喜笑、烦心之证，亦属于热，但此等脉象必皆洪实，按之有力。若此等证脉按之无力，即阴气内充，阳气外游于皮肤之间，是无根之火也。阳气及心火，入于皮肤之间，肺主皮毛，故有谵妄、面赤、喜笑、烦心之证，说明阴狂乃是内感伤冷、阴盛阳衰、心气不充、心神失守所致。其云：“有内感伤冷，语言错乱，世疑作谵语者，神不守舍也，只是阴证，此特脉虚而不实耳。”

另外，王氏亦重视经络辨证。经者，所不可见者，络者所可见也，外之沟渠是也。邪热于阳络，则为鼻血，邪热人于阴络，则为后血。少阴肾与太阳膀胱经，此二经为表里，其受病最为多；阳明、太阴受病颇稀，至于少阳、厥阴，肝胆之经，又加少焉。王氏注重机体脏腑经络生理、病理的客观反应，并通过这些客观反映了解其内在联系。

3　治疗之慎

仲景《伤寒论》涉及三阳病证272条，但仅8条提到“难治”和“死”，而三阴病证虽只有108条，就有19条提到“难治”、“不治”和“死”，可见三阴病证治疗之难。

因三阴证乃本气虚，内已伏阴，用药多温补。其温补三阴法是：①阴证在厥阴肝经，用仲景当归四逆汤、吴茱萸汤。当归四逆汤温经散寒、养血通脉，其组成是桂枝汤去生姜、倍大枣加当归、细辛、通草而成。若其人内有久寒者，宜再加吴茱萸、生姜汤主之，以增加温中散寒之功。②伤在少阴肾经，常用通脉四逆汤、四逆汤。③伤在太阴脾经，常用理中丸、理中汤。治疗分急缓。阴证中急重证，名阴毒，阴气独盛，阳气暴绝，表现为手足逆冷、脐腹筑痛、咽喉疼、呕吐下利、体如被杖或冷汗烦渴、脉细欲绝。治当温养脾肾、回阳救逆，选方多为仲景、朱肱之方，如阴毒甘草汤、白术散、附子散、返阴丹、回阳丹、肉桂散、正阳散以及真武汤、姜附汤、海藏己寒丸等。对于阴盛阳证，则用霹雳散和火焰散进行治疗。

缓者，①首重太阴，自制黄芪汤、调中汤、神术汤、白术汤等。并常选理中汤，其对理中汤的加减八法，不用寒药，腹痛者，加人参；寒者加干姜；渴欲得水者，加白术；脐上筑者，肾气动也，去术，加桂；吐多者，去术，加生姜，下多者，还用术；悸者，加茯苓；或四肢拘急腹痛者、腹满下利转筋者，去术，加附子一枚；理中汤加桂枝，即人参桂枝汤，治太阳未除，下之成协热利，心不痞，表里不解；再加青陈皮，名治中汤，治胸膈病。②重视温肾。善用附子、干姜。王氏认为干姜止而不行，附子行而不止。单用温中，则用止而不行的干姜；内外俱寒，则干姜、附子合而并进。王氏虽常用附子，但强调慎用，书中专设《用附子法》，提出用附子，不得已也，皆为身凉、脉沉细而用之。若里寒身表大热者，不宜用，用