浅谈血液透析的并发症及原因

血液透析采用弥散,超滤和对流原理清除血液中有害物质和水分,是最常用的肾脏替代治疗方法之一。也可用于治疗药物或毒物中毒等。在血透过程中或血透结束后几小时内会发生并发症:

(一)失衡综合征

常见于尿素氮和肌酐水平很高,尿毒症症状很明显的患者,尤其多见于初次透析及透析诱导期。发病机制是透析快速清除以尿素为主的一些物质,导致患者血液和脑组织之间分布不均匀。加上颅内PH值不均衡引起脑水肿及脑缺氧,颅内压增高,表现为透中及透后,轻者头痛、乏力、恶心,呕吐、血压升高,重症者可有精神异常、癫痫样发作、抽搐,昏迷甚至死亡。

(二)低血压,常见的并发症,发生机制有效血容量减少,超滤速度过快,自主神经功能障碍,透析液温度过高,透析中进食,透析前降压药物影响。表现为头晕、胸闷、面色苍白、出汗、恶心,呕吐、肌肉痉挛,甚至意识丧失。 治疗主要是迅速补充血容量,减慢血流量,减少或暂停超滤,预防措施,包括透析器预充,血流量由小渐大,采用序贯透析和血液滤过或单超透析。并嘱患者控制透析间期体重增加以减少超滤量,与血管功能障碍有关的透析低血压患者,应调整降压药物的剂量和给药时间,如改为透析后用药。避免透析中进食。

(三)低氧血症:多见于醋酸盐血液透析,发病机制与醋酸盐在体内的代谢使其降低血中CO2和HCO3的浓度有关。透析膜生物相容性差可导致肺毛细血管内白细胞聚集,影响换气功能,是产生低氧血症的一个重要原因。临床表现多不明显,心肺疾病的患者或老年人可能出现缺氧症状,甚至诱发心绞痛及心梗。治疗时给予鼻导管吸氧。预防措施,使用碳酸氢盐透析液并使用生物相容性好的透析器。

(四)心律失常:发病机制有电解质紊乱,高血钾或低血钾,低钙血症,酸碱失蘅心脏器质性疾病引起的。低钾原因多为反复使用低钾或无钾透析液,透前使用洋地黄类药物的患者由于透析中血钾浓度下降及酸碱度变化,也可发生洋地黄中毒诱发心律失常,预防措施有:饮食控制含钾高食物,以防透前高血钾,严格限制透析患者洋地黄类药物的使用,以及使用含钾>3.0mmol/L的透析液,发生心律失常时可以使用抗心律失常药物,但要根据药物代谢情况调整剂量。

(五)心包填塞:血透中及透后短时间内发生的心包填塞多为出血性的,发病机制是在原有尿毒症性心包炎基础上,由于应用肝素不足,引起心包出血。临床表现:①血压进行性下降,伴休克症状。②颈静脉怒张、肝大、中心静脉压升高。③心界扩大,心音遥远等。治疗措施:透析中有症状者,应立即停止透析,以鱼精蛋白中和肝素,并严密观察病情变化,测量生命体症。填塞症状严重者可以给予心包穿刺引流减压或直接行外科引流减压,预防措施主要是,对疑有尿毒症心包炎患者,尤其是心前区闻及心包摩擦音的患者,使用低分子肝素透析或无肝素透析。

(六)溶血:主要发病机制是狭窄或梗阻等引起对红细胞的机械性损伤,透液失常及透析机故障引起,如果透析液低渗、温度过高、氯和氯胺或硝酸盐含量过高。其它还见于血透时错误输血。消毒剂残留等。急性溶血时患者出现回血静脉疼痛,胸痛,胸部压迫感,腹痛,心悸、呼吸急促、烦躁。可伴严重腰痛及腹部痉挛,严重者有寒战、血压下降、心律失常、血红蛋白尿甚至昏迷。透析液低渗引起者可出现水中毒或脑水肿,缓慢的溶血则仅表现为贫血加重。预防措施:透析中严密监测血管压力及透析用水和透析液。严格消毒操作,避免透析液污染,避免采用过低钠浓度透析及高温透析。

七)空气栓塞:由于透析机有完善的监控措施,空气栓塞很少发生,主要是任何可能导致空气进入管腔部位的连接松开,脱落有关。或操作失误或管道破损引起的。一次进入5ml以上空气即可引起明显栓塞症状,坐位时主要引起脑栓塞,卧位时主要引起肺动脉高压及急性右心衰,也可出现冠脉栓塞或脑栓塞,查体闻及心脏搅拌音。 预防措施:上机前严格检查管路和透析器有无破损。做好内瘘针或深静脉插管的固定,透析管路之间,管路与透析器之间的连接有无松动或脱落。结束时不用空气回血。

(八)硬膜下血肿:发病机制有头部外伤,超滤、高血压等。临床表现与失衡综合征类似,头部CT可明确诊断,治疗以内科保守治疗为主,一般说,临床中出现此治疗

的并发症,是比较常见的。

(九)肌肉痉挛,它的发病机制是透析中低血压,低血容量,超滤速度过快,应用低钠透析液治疗等导致肌肉血液灌注降低是引起肌肉痉挛最常见的原因。预防措施;防止透析低血压发生及透析体重增长过多,每次透析间期体重不超过干体重的百分之五。

(十)恶心呕吐,发病机制是透析低血压,透析失蘅综合征,透析器反应,糖尿病导致的胃轻瘫,透析液受污染或电解质成分异常。预防措施;针对病因采取措施是避免出现恶心呕吐的关键,如采取透析中低血压发生。

(十一)皮肤瘙痒,尿毒症患者皮肤瘙痒发病机制与尿毒症本身,透析治疗及钙磷代谢紊乱等有关。预防措施:控制患者血清钙,磷适当水平,避免使用一些可能会引起瘙痒的药物,使用生物相容性好的透析器和管路,避免应用对皮肤刺激大的清洁剂,应用一些保湿护肤品以保持皮肤湿度,衣服尽量选用全棉织品。

(十二)透析器反应,发病机制为快速的变态反应,常于透析开始后5分钟内发生,少数发生在开始30分钟。表现为皮肤瘙痒,咳嗽,喷嚏,流鼻涕,腹痛腹泻,甚至呼吸困难,休克,死亡。预防措施:透析前充分冲洗透析器和管路。采用生物相容性好的透析器

(十三)胸痛和背痛 常见原因是心绞痛,其它原因还有透析中溶血,低血压,空气栓塞,透析失衡综合征,心包炎,胸膜炎等。应对胸背痛的原因采取相应预防措施。

(十四)体外循环凝血 发病机制包括血流速度过慢,超滤率过高,透析中输血或脂肪乳剂,透析通路再循环过大。预防措施:全面评估患者凝血状态,合理选择和应用抗凝剂是预防关键。加强透析中凝血状况的监测,避免透析中输注血液,和脂肪乳,特别是输注凝血因子。避免透析中再循环过大。避免透析时血流速度过低。