1例左手各指完全离断再植患者的护理体会

【中图分类号】R47 【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2012）10-0061-02患者左手各指因压伤致完全离断，是损伤性质最为严重的断指之一，由于循环难以重建，功能难以恢复，再植难度大，临床将其列为禁忌症[1]。血管吻合技术是断指再植成功与否的关键，但临床血运观察和护理也是极其重要的环节。现将此例左手各指完全离断再植术的临床护理报道如下。

1病例介绍

患者，男，45岁，因左手压伤致离断半小时，于2011-08-11 10：30入我院。入院时医生查体见：左拇指甲根部平面离断，示中环指于进节近端平面离断，示中环指离断指体指蹼相连，小指与中节近端平面离断，离断拇示中环小指指体完整，挫伤一般，创缘齐，拉伤严重，未见神经血管抽出，伤口出血活跃，污染重。患者入院时神志清，测BP：120/80mmHp，T：36.5℃，P87次/分，R20次/分BP：120/80mmHp。经常规检查，心理护理，完善术前准备于11：00送入手术室即在臂丛麻醉下行“左手清创再植术。”术毕于20：45安返病房，术后医嘱予以一级护理，卧床制动，持续灯烤，补液抗炎、抗凝、抗痉挛，左拇指侧切口及甲床放血、肝素钠棉球湿敷q1/2h等对症治疗。患者术毕左手各指血运良好，左拇指侧切口渗血活跃、色鲜红。术后第二天，患者左上臂肿胀，遵医嘱予以神灯照射左上臂bid，术后第六天遵医嘱停左拇指侧切口及甲床放血、肝素钠棉球湿敷。术后第八天左手各指血运良好，左上臂肿胀完全消褪，停一级护理及神灯照射左上臂，改为二级护理，口服抗炎药物治疗。术后11天拆线出院，出院时患者左手各指末梢血运良好。

2护理

2.1术前护理

2.1.1正确加压包扎处理伤口。

2.1.2分别标记断指并至于4℃冰箱内干燥冷藏。

2.1.3评估患者疼痛程度，及时给予止痛处理及心理疏导，放松患者情绪。

2.1.4积极完善术前准备，尽快送患者入手术室行再植术。

2.1.5调节室温26℃，备烤灯，输液泵等物品。

2.2术中护理

2.2.1协助患者取手术卧位。

2.2.2心理护理：了解患者一般情况，与之良好的沟通，取得其信任，解除其紧张心理，帮助患者树立信心，为其讲解手术过程应注意的事项，麻醉方法取得其良好的配合。

2.2.3建立有效的静脉通路，遵医嘱补液。

2.2.4密切观察患者生命体征及情绪变化。

2.2.5做好皮肤护理，预防压疮。

2.2.6密切观察手术进展情况，配合医生，做好巡回工作。

2.3术后护理

2.3.1病室要求：舒适、安静、通风、单人房间。术后常因寒冷刺激致血管危象的发生，顾室温保持在25℃左右为宜，湿度50%-60%之间，严格控制探视人员，病室内严禁吸烟。

2.3.2：局部制动，1-7天严格卧床，用软枕抬高患肢10-20cm，有利于血液循环，用60-100w烤灯，灯距为30-40cm24小时持续局部照射，保持患肢温度。并向患者讲解卧床制动的重要性。准备靠背枕，1-2小时协助患者翻身，取舒适卧位。

2.3.3饮食护理：嘱患者禁食辛辣刺激性食物，以高热量、高蛋白，高维生素饮食为主，多进粗纤维食物，新鲜水果蔬菜，防止便秘引起血管痉挛。（术后第一天可进食清淡易消化食物如稀饭、汤面，并可喂食些开胃小菜；待患者胃口稍有好转便可进食鸽子汤，排骨冬瓜汤，炖蛋，芹菜，韭菜等；可少食多餐以防胃胀并有助于营养吸收；每天早晚一杯蜂蜜水，饭后半小时添加水果并饮水一杯，促进胃肠蠕动；卧床期间避免禁食牛奶、豆浆等易引起胀气的食物。）

2.3.4心理护理：断指损伤对患者不仅在肉体上是一个很大的创伤，在心理上也是一种严重的打击。特别是五个手指完全离断，再植指体的成活率、术后手指的外观及功能、是否会影响以后的工作和生活等，都是引起患者情绪紧张、焦虑、恐惧甚至抑郁的因素。而情绪影响着神经系统的变化，不稳定的消极的情绪会使交感神经兴奋致儿茶酚胺增多引起末梢血管收缩痉挛，使再植指体发生血运障碍[2]。因此，做好患者的心理护理尤为重要。针对这样的情况我们应正确的评估患者的心理状态，有针对性的开导和解释，耐心细致的介绍本院再植成功案例，及时的解决患者所需，主动关心帮助患者，使之建立康复的信心；并与患者家属取得良好的沟通，告知家属给予患者鼓励与支持，加强患者康复的信念。的改变会造成患者排便的困扰，及时给予心理疏导解除患者的抵御心理，使患者尽快适应床上排便。

2.3.5再植指体血运观察每半小时一次。（1）再植指体温度：压伤致断指再植术后皮温较健侧手指低3-6℃，4-10小时后再植指皮温逐渐恢复，接近健指皮温，为正常。（观察时观察者用小指外侧指腹轻处患者患指指体皮温，同样方法处腱肢皮温以作比较。）（2）指体色泽：再植术后指体颜色变化是最易观察的指标，再植指体色泽由红润变为苍白，说明动脉供血不足或动脉栓塞，应及时汇报医生，行动脉血管危象探查术；指体由红润变成暗紫色，且指腹张力高说明静脉回流障碍。（3）毛细血管反应：正常毛细血管充盈时间是1-2秒，如指体供血障碍，毛细血管充盈现象消失，当静脉回流受阻时，毛细血管充盈现象由迅速逐渐变为消失，指体由红润变为暗紫色。（4）指体指腹张力：血供障碍时指腹张力降低，组织干瘪；静脉回流受阻时，指腹张力增高，组织饱满充盈，皮纹消失。

2.3.6防止血管痉挛：（1）保暖，减少寒冷刺激；（2）正确执行医嘱，应用“三抗”药物即抗凝血、抗痉挛、抗感染。此患者应用的抗凝药为NS500+肝素钠0.625u静脉滴入24h维持，潘生丁25mg口服tid；抗痉挛药为NS500+654-210mg静脉滴入，罂粟碱30mg肌注q6h。同时应用足量有效的抗生素。（3）再植指体侧切口放血及肝素钠棉球湿敷q1/2h㈡，此患者拇指有发生静脉危象的可能，遵医嘱予以左拇指侧切口及甲床放血肝素钠棉球湿敷q1/2h，直至指体血运指标稳定。（侧切口放血治疗严格遵循无菌操作原则，以防切口感染；治疗时向患者解释放血治疗的意义及必要性，及时解除患者疑虑，使其很好的配合治疗；行放血治疗时密切观察侧切口渗血的颜色及浓度并做好记录。）（4）指导床上活动的方法，双足撑床抬臀、有效翻身，避免尿储留及便秘的发生。

2.4康复指导：（1）术后心理疏导，患者为体力劳动者。由于患者对术后康复过程不了解，担心手部功能恢复不佳，往往会产生焦虑情绪，不利于术后恢复。要经常鼓励患者，坚持康复训练，并向患者介绍本院康复中心治疗患者的成功案例，增强康复信心。（2）术后2天，指导患者肘部关节活动及注意事项；指导患者卧床耸肩运动的方法；术后5天，指导患者运动患手腕关节每日3h；术后9天指导患者肘关节伸屈运动，肩关节旋转运动，上臂高举过头。

2.5出院指导：出院后告知患者应继续功能锻炼，术后第14天，患指在腱肢的配合下做提拿或挟持练习，继续练习患手各个关节；每日3h。术后第45天拔出克氏针，2天后在理疗康复治疗师的指导下进行患指指间及掌指间关节主动与被动活动，主动活动内容为掌指、指间关节个方向的活动，被动活动，以慢为宜，当达到极限角度时，保持10-20min，然后慢慢撤去外力，如此反复伸屈。术后90天训练准确性和精准性，如写字、用筷、投球、打字、弹琴等。参考文献

[1]程国良，潘达德.实用骨科学—双侧多指离断再植术后处理.第二版.北京人民军医出版社，2005；1

[2]许立英.断肢再植术后护理.实用骨科杂志（新）.2005，11（3）：21.