负压封闭引流技术治疗GustiloⅢ度损伤的护理体会

【摘 要】 目的：探讨负压封闭引流技术应用在GustiloⅢ度损伤时的护理，总结护理经验，提高护理质量。方法：对12例GustiloⅢ度损伤患者按照围术期护理要点进行有效的护理及康复训练。结果：10例一次性创面肉芽组织平坦新鲜， 毛细血管丰富，予以游离植皮术， 7 d 后一次性全部成活， 疗效显著。结论：正确护理负压封闭引流技术治疗gustiloⅢ度损伤患者可改善局部微循环，缩短住院时间，减少手术次数，减轻了患者的痛苦和经济压力。

【关键词】负压封闭引流技术；GustiloⅢ度损伤；护理

GustiloⅢ度损伤是指合并严重软组织损伤和污染的开放性骨折，可包括肌肉、皮肤和神经血管的广泛损伤【1】。随着骨科学的不断发展，GustiloⅢ度损伤的治疗已经由抢救生命转为保全肢体功能。但时至今日，最严重的GustiloⅢ度损伤（合并有血管损伤）截肢率依然超过50%【2】。

负压封闭引流技术（vaccum sealing drainage，VSD）是由德国Ulm大学创伤外科的W.Fleischmann等【3】于1992年首创，普遍认为创面局部负压刺激可使敷料及创面发生复杂的相互作用，在组织、细胞及分子水平创造出一种有利于愈合的微环境【4】。我科对12例GustiloⅢ度损伤患者进行负压封闭引流处理，收到良好效果，现报道如下。

1 临床资料

2010年06月至2013年12月本科共收治12例GustiloⅢ度损伤患者，其中男9例，女3例；年龄28～54岁；胫腓骨骨折10例，胫腓骨合并股骨骨折2例；左侧5例，右侧7例；车祸碾压伤9例，重物砸伤2例，机器绞伤1例。

2 方法

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 给予支持性心理护理，在手术前向患者及家属讲解负压封闭

引流的必要性与安全性，介绍疾病治疗的相关知识，提高患者及家属对疾病的认知程度，缓解焦虑恐惧心理。

2.1.2 皮肤准备 术前三天温水清洗术区皮肤，体毛重者使用脱毛剂脱毛。术

前半小时温水清洗后用75%酒精及干纱布擦拭，去除周围皮肤的死皮、油脂，尤其切口周围15cm【5】。以利于生物半透膜与皮肤的贴合紧密，防止因体毛而引起的感染或粘贴不牢【6】。

2.1.3 物品准备 （1）整套负压引流装置，包括：多聚乙烯醇明胶海绵泡沫材料；多侧孔透明硅胶负压引流管（直径为0.8cm，端口呈淋洒样）；生物透明透性密封贴膜。（2）负压源：多使用中心负压。（3）压力表。（4）冲洗液：0.9%氯化钠。（5）其它：冲洗管；三通。

2.2 术中配合

2.2.1 清创 协助医师清创后采集伤口分泌物涂片、细菌培养及药敏试验。

2.2.2 创面使用负压引流封闭 按略小于创面或创腔大小将泡沫材料修剪后填入或覆盖创面，创缘周围正常皮肤与泡沫材料边缘间断缝合或直接覆盖，最后于材料之上粘贴生物透性薄膜密闭，粘贴范围应超过创缘3cm以上【7】。将引流管由泡沫材料外侧直接引出，接负压引流瓶。在创面上难以清除的坏死组织分布、合并骨髓炎的感染部位，埋置直径3mm的冲洗管，冲洗管一端从多聚乙烯醇明胶海绵泡沫材料穿孔引出，接三通连输液器。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理 按相关麻醉术后护理常规，全身麻醉患者给予吸氧及心电监护仪监测生命体征的变化；注意观察患肢末梢血运情况，根据病情适当抬高患肢促进局部血液回流；遵医嘱给予抗炎、抗凝、消肿等药物治疗；做好皮肤护理，预防压疮；鼓励患者深吸吸、有效咳嗽，防止肺部并发症；留置尿管的患者会阴擦洗和尿道口消毒每日2次，预防泌尿系感染的发生【8】。

2.3.2 负压封闭引流治疗的护理 （1）调整负压。一般调整在-125～-300mmHg（-0.017～-0.041MPa）之间。（2）连接负压源。将负压引流管连接到高负压引流瓶上，术后48小时内持续吸引，48小时后持续吸引或间断吸引。但在以下情况时，应适当调整负压方式：1）当创面面积较大时，密封面上难免有微小的漏气，负压值应偏高些，一般大于-225mmHg（-0.030MPa），以保证创面的每个点都能接受-125mmHg（-0.017MPa）以上的均衡负压。2）创面渗出物多时，应适当延长持续吸引的时间，如有必要应在VSD治疗期间全部选用持续负压吸引。（3）观察负压引流的效果。正常的负压引流效果是引流管通畅，引出血性和脓性液，VSD材料塌陷紧贴创面，内管形态明显凸现。（4）冲洗。1）常规冲洗：在负压引流管的冲洗管接去除针头的输液器，并接生理盐水500ml，1h冲洗1次，冲洗速度为60～80gtt/min，每次冲洗5～10min，待分泌物减少后，逐渐延长间隔时间或遵医嘱，冲洗5～7d【9】。2）输液泵维持冲洗：接冲洗管的输液器使用输液泵维持进行持续冲洗，每小时10～20ml【10】。（5）保持负压装置的通畅有效。定时查看负压表，及时排除异常，如突发断电后要重新调整负压表。避免负压表周围物品（如围帘、家属挂重物）影响负压表开关，使压力过大或过小。选用透明的吸引瓶和吸引管，负压封闭引流瓶的位置应低于创面，以保持引流通畅，每日更换负压引流瓶，记录24h引流液的量、性状和颜色。更换时严格遵循无菌技术操作原则，先用卵圆钳夹住引流管的外端，再关闭负压源，以保持创面负压，防止创面分泌物逆流导致创面污染而影响疗效。引流管装置应低于患肢50cm【11】。适当调整患者，对易受压的部位，用软枕、垫将其垫起，防止引流管被压迫或折叠。

2.3.3 观察要点 除常规观察患者生命体征外，重点观察以下几点：（1）负压源的压力是否在规定的范围内。（2）VSD材料是否塌陷，亦即负压是否有效。（3）有无大量新鲜血流被吸出。

2.3.4 健康教育 （1）营养支持。因渗液中含大量蛋白质，加上创伤的高代谢状态，易致机体呈负氮状态，鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，如：鸡蛋、瘦肉、动物肝脏、蔬菜水果，必要时通过静脉补充氨基酸、脂肪乳等。避免辛辣刺激性食物。（2）功能锻炼。指导患者进行关节主动伸屈锻炼，以患者能承受、不损坏负压引流装置为原则，由简单到复杂，循序渐进，防止关节僵直和肌肉萎缩【12】。

2.4 异常情况处理

2.4.1 吸出大量鲜红色液体 暂停吸引并立即通知医师，仔细检查创面内是否有活动性出血，并做相应处理。

2.4.2 漏气 最常见的漏气部位为引流管系膜式封闭处，以及三通接头连接处。采用针对性措施封闭系膜缝隙、更换专用接头后，漏气声消失【13】。如因贴膜粘贴无序导致的漏贴空白引起的漏气，则需另行粘贴。

2.4.3 引流管堵塞，VSD材料鼓起 （1）引流管中的血液凝固形成一段干涸的引出物、或因创面渗出物中含有大量蛋白质胶体含量高、加上引流管径较细易致引流物沉于管壁堵塞管腔并截断负压源所致【14】。可逆行缓注生理盐水浸泡，待造成堵塞的引流物变软后，重新接通负压源吸出。（2）负压源异常，如中心负压停止、吸引器损坏、引流管受压折叠等，需对症处理。

2.4.4 创面填充敷料干结变硬 多由于密封不严、漏气，使敷料脱醇或创面渗液被吸收尽所致。前48h变硬可以在确保无菌的情况下从引流管中缓慢逆行注入生理盐水，浸泡敷料使其重新变软，然后再次接通负压密封完整条件下吸引。治疗48h后变硬，若已无引流物持续流动，封闭半透膜也无鼓胀，可以不做处理，一般不会影响VSD的最终效果【15】。

3 结果

12例接受负压封闭引流技术治疗的患者，10例一次性创面肉芽组织平坦新鲜， 毛细血管丰富，予以游离植皮术， 7d 后一次性全部成活， 疗效显著。2 例患者有少量黄绿色分泌物， 创面肉芽组织水肿， 经消毒处理后， 再次负压封闭引流， 未出现其他感染， 1 周后再行游离植皮手术， 全部成活。

4 讨论

应用负压封闭引流技术联合皮瓣治疗GustiloⅢ度损伤可改善局部微循环，刺激肉芽组织快速生长以填充创面。一期闭合创面不会增加创面的感染率，还缩短了住院时间，减少了手术次数，减轻了患者的痛苦和经济压力。延期闭合创面可以减少游离皮瓣等技术的应用，降低了手术难度，相对也减少了皮瓣切取所带来的副损伤【16】。

因此，我们在临床工作中，积极做好负压引流术的围手术期护理显得尤为重要。术前护理，皮肤准备是关键。术中配合，VSD引流不能代替清创，一期彻底清创、彻底止血是必要的，可以预防负压引流管堵塞。术后，应每天检查负压引流的压力、引流管是否通畅有无漏气，排除各种异常情况保证引流效果。

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