1例颅脑外伤合并急性肾功能衰竭患者护理

摘要：通过对1例颅脑外伤合并急性肾功能衰竭患者进行病情观察、用药观察、心理干预、基础护理、呼吸机护理、呼吸道护理、并发症护理、健康指导等方面针对性的护理，患者最终康复出院。研究结果表明，针对性的临床护理措施有助于患者病情的预后及康复，临床护理效果显著，患者预后良好，病情康复快，为类似病例的临床护理研究提供借鉴。

关键词：颅脑外伤；急性肾功能衰竭；护理

颅脑损伤是指由于意外事故、自然灾害、坠落跌倒和各种钝器等外力直接或间接作用于头颅而形成的损害[1]。随着中国社会的快速发展和生活节奏的不断加快，脑外伤作为临床上较为常见的疾病，其发生率也在逐年上升[2]。该病复杂易变，病情危重且并发症较多，病死率和致残率较高，严重影响患者的身心健康和生活质量，给个人、家庭及社会均带来沉重的负担[3，4]。颅脑外伤合并急性肾功能衰竭的情况并不常见，然而一旦发生，病情凶险，肾功能可在短时间内急剧下降，水、电解质和酸碱平衡失调，体内毒性代谢产物蓄积，易造成尿毒症。如不能及时救治，患者生命将受到严重威胁，及时合理的护理措施可以在第一时间缓解病情对患者生命的威胁，为病情的治疗及康复提供更好的前提条件。我院2014年2月收治1例颅脑外伤合并急性肾功能衰竭的患者，经及时抢救和精心护理，该患者康复出院。

1 临床资料

患者，男，24岁，于2014年2月入院，头部受外伤，伴有头痛、头晕、呕吐等症状，经CT检测：右侧颞枕部硬膜外及头皮下有血肿，诊断为脑外伤。患者入院时神智清醒，GCS（格拉斯哥昏迷评分）：13分，双瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光反射存在。即刻全麻下行右枕硬膜外血肿清除术，手术顺利，术后安返ICU，给予心电监护，气管插管接呼吸机辅助通气中，心率：78次/min，呼吸：18次/min，血压：134/96mmHg，氧饱和度：100%。术后6h患者神志转清，GCS：15分，双瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光反射存在，遵医嘱予以拔除气管插管，术后第1d，24h尿量为300ml。术后第2d，患者主诉呼吸困难，腹胀，心率加快至160次/min，血气分析示：血氧为35.5%，血肌酐800umol/l，8h尿量为50ml，结合其临床症状，诊断为急性肾功能衰竭，立即予以气管插管接呼吸机辅助通气，呋塞米，托拉塞米利尿，力月西镇静，可达龙降心率。术后第3d，24H尿量100ml，遵医嘱予以气管穿刺，予以进行血液透析，超滤量为3550 ml/(mmHg.h)，尿量为200ml，未见明显好转，持续进行血液透析，2w后遵医嘱予以停用呼吸机，封管。3w后患者GCS：15分，双瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光反射存在，心电监护示：心率：72次/min，呼吸：17次/min，血压：121/76mmHg，氧饱和度：100%，留置导尿尿量正常，转入普通病房，5w后遵医嘱出院。通过及时的治疗和对症的护理，患者出院后生命体征正常，瞳孔等大等圆，对光反射存在，心率、呼吸、血压、尿量正常。

2护理

2.1加强病情观察护理人员应加强对患者生命体征的观察，神智、瞳孔、尿量等变化可及时反应患者病情的进展。如急性期患者发生脑疝表现为两侧瞳孔不等大，初起时病侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝，以后病侧瞳孔逐渐散大，略不规则，直接及间接光反应消失，但对侧瞳孔仍可正常。临床上常用GCS对患者的病情进行评分。GCS是目前临床上最常用于脑外伤患者病情严重程度及预后评估的一种评分方法，它从睁眼、语言、运动三方面来进行评价。分值越低，病情越重，病死率越高；反之，则病情越轻，预后越佳[5]。经过病情观察，患者GCS评分稳定在13分，属于轻度昏迷症状。

2.2用药观察加强用药观察可以及时了解患者病情的进展程度，可以控制病情的发展，减少不良反应的发生。患者治疗中用到的药物有：甘露醇、人体白蛋白、地塞米松、呋塞米等。若用药不当可能引发的不良反应有：水、电解质紊乱有关、尤其是大剂量或长期应用时，如性低血压、休克、低钾血症、低氯血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低钙血症以及与此有关的口渴、乏力、肌肉酸痛、心律失常等。

2.2.1 脱水治疗 可有效控制脑水肿，常用药物有20%甘露醇、人体白蛋白、渗透性脱水药等。使用甘露醇时，需在0.5h内滴完，不可同其他药物合用。注意观察用药疗效及不良反应，防止药物外渗导致组织水肿、皮肤坏死。

2.2.2遵医嘱用药 苯巴比妥静脉滴注时，速度宜慢，用大剂量氯丙嗪止痉时，用药后须卧床休息，防止直立性低血压发生。

2.2.3 定时服药 中药汤剂宜多次温服，如眩晕定时发作，可在发作前1h服药；呕吐严重者，可将药液浓缩，少量顿服，服药后静卧1h。

2.3 心理干预因病情影响，患者出现忧虑、恐惧、急躁的情绪，采用汉密尔顿抑郁量表对患者心理的状况进行及时的评估及记录，分值为24分。对患者进行认知行为疗法、抑郁症常识讲解，给患者提供安全舒适的诊疗环境、建立良好的护患关系、心理音乐治疗、及时的心理疏导，患者接受治疗和服从管理的依从性明显提高。再次进行汉密尔顿抑郁量表评估时，评分显著降低。

2.4 基础护理

2.4.1口腔护理 口腔卫生可降低肺部感染的发生率。口腔PH值高时，选用2～3%硼酸液擦洗，PH值低时，采用2％碳酸氢钠溶液擦洗，PH中性时，采用l～3%双氧水或生理盐水擦洗，2次/d，口唇干裂者给予液体石蜡涂抹。患者口腔PH值呈酸性，采用2％碳酸氢钠溶液进行擦洗护理后，恢复到正常值。

2.4.2皮肤护理 保持床单清洁、干燥，勤换洗床单及患者衣物有助于保持患者皮肤的清洁，减少分泌物对皮肤的刺激，避免压疮的发生。

2.4.3便秘的护理 患者因长期卧床，胃肠蠕动减弱，加上鼻饲少许纤维食物，故易发生便秘。患者因胃肠蠕动减弱导致便秘干涩，服用开塞路后，便秘症状得到改善[6]。

2.5 呼吸机护理密切关注患者病情，适时停用呼吸机，临床上多采用间断脱机的方法[7]，先于每日停用呼吸机几小时，但保证其处于工作状态。密切观察患者生命体征。以后逐渐增加每日脱机时间，直至患者自主呼吸完全恢复，各项指征正常且可自行咳痰，则可完全脱机[8]。

2.6呼吸道护理患者肺部感染随气道湿化程度的降低而升高[9]，吸入气的湿化易引起气管黏膜干燥,分泌物粘稠,形成痰栓。加强气道的湿化，有助于降低肺部的感染，防止气道干燥而引起痰液的粘连。患者正确的临床及有效的吸痰不仅可以减轻气道阻力，保证机械通气的顺利实施[10]。吸痰管在气道内停留时间一般不超过10~15s，管径应为气管内径的l/2，插入深度一般要比气管导管长4~5 cm。吸痰前要提高患者的吸氧浓度，以免低氧血症的发生[11]。

2.7并发症护理

2.7.1脑疝患者临床上有脑疝发生，剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍等症状表现是评估脑疝的临床表现。对患者进行吸氧、吸痰、抬高床头、心肺复苏等措施进行救治使患者的病情得到控制。

2.7.2水电解质紊乱 对患者血压、脉搏、体温、血液生化指标、血气分析、胸片、24h尿量、24h外周静脉治疗量的监测是评估患者电解质水平的临床主要指标[12]。这些指标可以及时反映患者用药后的情况及病情的发展趋势，对指标的及时监控有助于进一步掌握患者的病情展开正确的临床护理措施。

2.8健康指导健康的作息规律，适当的运动锻炼，合理的饮食搭配，有助于胃肠道的通畅，防止术后肠道黏连。预后避免繁重劳动，积极配合疾病的治疗。若出现腹胀、头痛、尿量少等症状，应及时就医。

3 结论

对该类患者的临床护理，首先要加强对病情的观察，GCS评分有助于及时反映和评判患者的病情程度为准确用药及治疗提供依据[13]。对患者用药后的观察，可以避免临床不良反应的发生。同时，对患者进行心理干预及评估，进行介入治疗，有助于提高患者治疗的依从性，提高临床疗效。对于患者口腔、皮肤、便秘的护理，有助于提高患者的舒适度。呼吸机、呼吸道护理，以及对患者采取吸氧、吸痰、抬高床头等措施有助于避免脑疝、水电解质紊乱等并发症的发生。本临床病例护理从病情观察、用药观察、心理干预、基础护理、呼吸机护理、呼吸道护理、并发症护理、健康指导等方面对颅脑外伤合并急性肾功能衰竭病情患者进行全面的护理指导和研究，为类似病症的临床护理及研究提供相关经验借鉴。

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