残角子宫合并子宫内膜异位症病例报道1例

【摘要】 正常女性生殖道发生从胚胎第6周开始，如果性染色体异常或胚胎在发育过程中出现发育停滞或异常，可造成生殖道畸形。残角子宫是指一侧苗勒氏管发育正常，而另一侧发育不全会合后形成残角子宫，多数残角子宫与对侧的正常宫腔不相通，仅有纤维带相连。子宫内膜异位症（EMS）是指组织学上类似子宫内膜的组织在非宫腔部位的异常生长。1921年Simpson提出经血倒流学说，认为之所以发生EMS是因为行经时可成活子宫内膜脱落，经输卵管到达盆腔所致。残角子宫并发子宫内膜异位症的发病机制可能与经血逆流有关。

【关键词】 残角子宫、子宫内膜异位症、经血逆流学说

【中图分类号】R691 【文献标识码】A 【文章编号】1003-8183（2013）11-0197-01

患者王某某，女，35岁，已婚，孕3产2，主因右下腹坠痛3天，加重2小时于2013-09-08 入我院，LMP：2013-08-25，妇科彩超示盆腔可探及两个子宫，左侧内膜厚约0.9cm，右侧宫腔可见4.2×3.6cm无回声，内可见细密点状回声，并可见长约1.4cm等回声，左附件区可见5.4×3.9cm囊实回声，实性部分大小约4.2×3.4cm，子宫后方可见深约3.4cm液性暗区，左髂窝可见深约2.1cm液性暗区，右髂窝可见深约1.5cm液性暗区，提示双子宫，右侧宫内异常回声，左附件区囊实回声，双髂窝积液，盆腔积液。患者既往2003、2006年分别行“剖宫产术”，半年前行“右侧卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术”，3次手术中均发现残角子宫，因盆腔粘连致密，未切除。初步诊断：1.腹痛待查（右）宫腔积血2.残角子宫3.左卵巢子宫内膜异位囊肿？入院后暂予抗炎、止痛等治疗2天症状稍缓解。予2013-09-11拟行超声引导下诊刮术，术中探针无法进入右侧宫腔，手术失败。术后患者诉腹痛较前加重，遂于2013-09-12急诊行腰硬联合麻醉下宫腔镜探查术+剖腹探查术：宫腔镜下见：宫颈形态正常，粘膜未见异常，子宫内膜不厚，宫腔形态较狭窄，宫底正中稍偏左可见一个输卵管开口，缓慢退镜，子宫右侧壁未见异常缺损。余未见异常。

剖腹探查见：肠管与腹膜粘连，大网膜及肠管与盆腔脏器粘连紧密，无法辨认各组织结构，分离后可见左侧子宫宫底，子宫后方与肠管粘连致密，左侧宫角处可见输卵管及左侧卵巢，输卵管形态正常，左侧卵巢增大，直径约5cm，囊性感；左侧子宫右侧宫角为盲端，无输卵管及卵巢组织相连，分离右侧盆腔组织，可见右侧子宫增大，如孕6周大小，质硬，表面可见片状黑色或紫蓝色改变，周围包绕肠管组织，小心分离粘连后于右侧子宫的右侧宫角见该侧输卵管及部分卵巢组织，均被肠管包绕紧密，小心分离右侧子宫周边粘连组织，逐渐完整暴露出该侧子宫，见其与左侧子宫于子宫颈内口处相连。后小心分离右侧卵巢周围粘连组织，逐渐暴露出右卵巢，较完整，直径约3cm，囊性感，考虑右侧残角子宫，遂行“残角子宫切除术+双侧卵巢囊肿剥除术”，左侧卵巢囊肿分离粘连过程中囊肿破裂，内可见清亮液体流出；右侧卵巢囊肿分离粘连过程中囊肿破裂，见少许巧克力色液体流出，盆腔放置橡胶引流管一根，手术顺利，术后标本肉眼可见：右侧残角子宫增大，大小约7×6×6cm，肌层增厚约3cm，内可见陈旧性暗红色积血，量约10ml，内膜厚约0.5cm；左卵巢破碎囊壁组织，囊壁光滑；右卵巢破碎囊壁组织，囊壁较厚。术后病理（132791）示：（右子宫）次全切除+双侧卵巢囊肿切除标本：（右子宫）子宫平滑肌瘤，增殖期子宫内膜，（右卵巢囊肿）送检破碎组织，符合子宫内膜异位囊肿，（左卵巢囊肿）送检破碎组织，符合单纯性囊肿。术后8天痊愈出院。出院诊断：1.残角子宫 2.右卵巢子宫内膜异位囊肿3.左卵巢单纯性囊肿4.子宫肌瘤5.盆腔粘连。

讨论：正常女性生殖道发生从胚胎第6周开始，腹腔内左右两条副中肾管的头段衍化为输卵管，中段及尾段在中线两相融合后衍化为子宫及阴道上段，最尾段与尿生殖窦相接连而形成阴道下段。如果性染色体异常或胚胎在发育过程中出现发育停滞或异常，可造成生殖道畸形。残角子宫是指一侧苗勒氏管发育正常，而另一侧发育不全会合后形成残角子宫，多数残角子宫与对侧的正常宫腔不相通，仅有纤维带相连。1979年Buttram将残角子宫分为3型：1型残角子宫腔与正常宫腔相通，经血外流无阻，除非妊娠，很少有症状，有时也可导致EMS；2型残角子宫具有功能性子宫内膜，宫腔与外界不相通，经血外流受阻，但可经输卵管逆流入腹腔，常导致EMS，偶有经血潴留致急性下腹痛[2]；3型残角子宫为实性子宫无功能。子宫内膜异位症（EMS）是指组织学上类似子宫内膜的组织在非宫腔部位的异常生长。1921年Simpson提出经血倒流学说，认为之所以发生EMS是因为行经时可成活子宫内膜脱落，经输卵管到达盆腔所致[1]。1997年芬兰学者Heinonen统计了42例合并或不合并残角子宫的单角子宫患者，其中有9例并发了EMS。本病例患者为残角子宫合并右卵巢子宫内膜异位囊肿，属于Buttram残角子宫分型的第2型，患者半年前曾行该侧子宫内膜异位囊肿剥除术。术后未预防性治疗，致半年后症状复发，本次术中剖视右侧子宫，宫腔压力较大，喷射出其内潴留的暗红色经血，术中剥除右卵巢囊肿时囊肿破裂，内可见巧克力色粘稠液体流出，送检破碎囊壁组织，见囊壁较厚，术中及术后病理证实患者急腹症原因有：1.经血潴留 2.子宫内膜异位囊肿 3.盆腔包裹性积液。

综上所述，目前经血逆流异地种植已经成为EMS发病的主要机制，早期适当的手术治疗不但可降低远期并发症，而且可增加患者生育机会。药物治疗主要是解除疼痛和抑制EMS的复发，目前常用的药物有避孕药、达那唑，内美通和GnRH-a等。此病例再一次有效地证实了残角子宫者因经血逆流学说的原理易导致EMS，需早期行药物预防性治疗及手术治疗以缓解症状及控制复发。

参考文献

[1] Nazir Z. RizviR M，Qureshi RN.Congedital aginal obstructions：Varied presentation and outcome [J] Pediatr Surg Int。2006，22（9）：749-753；

[2] Atmaca R，Germea A T，Burak F，et al，Acute abdomen in a case with noncommunicating rudimentary horn and unicomuate uterus [J]JSLS，2005，9（2）：235-2237.