科素亚治疗早期糖尿病肾病的临床疗效观察

【摘要】目的：探讨科素亚治疗早期糖尿病肾病的临床疗效。方法：80例合并早期糖尿病肾病的2型糖尿病患者，随机分为3组：常规治疗组(n=20) ，予常规降糖治疗；雅施达组(n=30)：口服雅施达；科素亚组(n=30)：口服科素亚；观察8周，治疗前及治疗结束时测定尿微量白蛋白（MA）、尿β2微球蛋白（β2-MG）、尿内皮素（ET）及肾功能等指标。结果：（1）3组在治疗前尿MA、尿β2-MG、尿ET无显著差异，治疗8周后，雅施达组和科素亚组的尿MA、尿β2-MG、尿ET水平均较治疗前明显下降（P0.05）；（2）直线相关分析显示雅施达组和科素亚组尿MA、尿β2-MG降低和尿ET排泄下降呈显著正相关（P

【关键词】科素亚；雅施达；糖尿病肾病；治疗

文章编号：1009-5519（2007）21-3202-03 中图分类号：R5 文献标识码：A

糖尿病肾病（DN）是糖尿病的一个严重并发症，研究认为30%~50%的患者合并有糖尿病肾病。在发达国家，糖尿病所致的终末期肾病已成为肾功能衰竭的首位原因，故早期防治DN，并延缓其发展受到人们的重视。DN的治疗包括控制血糖、限制蛋白质摄入、使用阻断肾素血管紧张素系统（RAS）药物等。目前大多数研究集中于血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），而血管紧张素受体拮抗剂（ARB）在DN中的应用的相对较少。本文旨在观察ARB类科素亚对DN患者的尿微量蛋白（MA）、尿β2微球蛋白（β2-MG）及尿内皮素（ET）影响，并与ACEI类雅施达作比较，旨在评估其对DN的近期疗效并探讨作用机制，为科素亚的临床应用提供理论依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料：我院2004年1月～2006年12月的2型糖尿病早期肾病患者80例。2型糖尿病早期肾病的选择应符合1997年ADA的糖尿病诊断标准，常规治疗包括饮食控制及根据病情选用降糖药，代谢控制稳定（空腹血糖≤7.0 mmol/L，餐后2小时血糖≤10.0 mmol/L，血清果糖胺≤2.0 mmol/L）后2周内随机2次尿微量白蛋白20~200 μg/min入选，患者无高血压，无原发性、继发性肾小球及肾小管间质性疾病，入选前至少8周内未应用过ACEI类或ARB类药物。将上述糖尿病早期肾病病例随机分为3组。常规治疗组20例，雅施达组30例，科素亚组30例。常规治疗组、雅施达组、科素亚组3组在性别构成、年龄、BMI、病情方面进行均衡性比较，差异均无显著性，见表1。

1．2 检测指标：常规治疗组，只予常规降糖治疗；雅施达组，在常规降糖治疗的同时，口服雅施达4 mg/d（培垛普利，法国施维雅药厂）；科素亚组，在常规降糖治疗的同时，每日口服科素亚50 mg/d (氯沙坦，美国默沙东)。在实验期间3组患者均保持相对固定的总热卡摄入量及蛋白、钠盐恒定的糖尿病饮食，降糖措施不变，观察8周。治疗前及治疗结束时测定尿MA、β2-MG、ET及肾功能等指标。

1．3 标本收集：留取受试者治疗前及治疗结束24小时尿，混匀，准确记录尿量，留取8 ml，测定尿MA、尿β2-MG，取尿液2ml加抑肽酶400 IU测定尿ET。同时于治疗前及治疗结束时抽取空腹血5ml，其中3ml分离血清，测定血糖、血肌酐(Scr)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)；2 ml加入枸橼酸钠抗凝管分离血浆测定果糖胺(FbA)。

1．4 检测方法：空腹血糖测定用葡萄糖氧化酶法，血清果糖胺测定用比色法。尿微量白蛋白、尿β2-MG测定采用化学发光法，ET测定采用放免法，肾功能、血脂指标采用全自动生化分析仪测定。

1．5 统计学处理：所有数据均以x±s表示，两样本均值比较用t检验，多组样本均数比较用F检验。所有数据用SPSS 12.0统计软件处理。

2 结果

2．1 治疗前各组一般情况比较：各组性别、年龄、体重指数、病程比较无统计学意义（P>0.05）。

2．2 治疗前后各组血生化指标的变化：予雅施达、科素亚或常规降糖治疗8周后DN患者血糖、果糖胺、SCr与治疗前相比无显著变化（P>0.05），各组血脂与治疗前相比也无显著变化（P>0.05)，见表2。

2．3 治疗前后各组尿微量白蛋白、尿β2-MG、尿ET的变化：见表3。

2．4 不良反应：科素亚组出现干咳1例，高血钾(>5.5 mmol/L)1例，血肌酐升高(>110 μmol/L)1例，总发生率为15%(3/20)；雅施达组出现干咳7例，高血钾1例，血肌酐升高1例，不良反应总发生率为45%（9/20），科素亚组显著低于雅施达组(P

3 讨论

糖尿病肾病发病机制复杂，长期血糖代谢紊乱所致ET及RAS活性增高在DN的发生和发展中均起重要的作用。DN时肾脏局部RAS活性增加及其诱导ET基因表达增加、血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)受体在肾小球入球、出球小动脉差异性分布导致肾小球毛细血管内压增高，肾小球毛细血管内压增高能刺激肾小球系膜基质的产生，促使肾结构损伤的细胞因子的表达。诊断DN的最简单可行的方法是MA测定，可预示早期肾小球的病变，是诊断DN的可靠指标。β2-MG为单链多肽低分子量蛋白质，几乎所有核细胞都能合成，能自由通过肾小球基底膜，其中99.9%在肾小管重吸收和降解，因而正常尿中含量甚微[1]，故尿β2-MG升高，反映肾小管功能受损。本资料显示，糖尿病患者在血肌酐尚未升高时，尿MA、β2-MG均高于正常值，可认为糖尿病患者在常规肾功能正常情况下，已有肾小管损害或小球损害。尿MA、β2-MG为诊断早期DN的敏感指标，比血肌酐更敏感。ET为目前已知体内最强血管收缩肽，研究表明肾小球血管内皮细胞、系膜细胞及肾小管上皮细胞合成、分泌ET。ET可促进出、入球小动脉收缩，增加小球内压，促进系膜细胞增殖，同时产生炎症介质和胞外基质，促进肾小球硬化及肾损害。在早期DN患者中，肾脏局部RAS活性增强及其诱导的ET基因表达明显增加，阻断ET的作用可显著延缓DN的发展[2]。Orisis等[3]研究认为尿液排泄的ET主要是肾脏自身合成分泌的,尿液排泄的ET与尿β2-MG呈正相关，由于尿β2-MG反映DN患者肾损指标，故认为尿液排泄的ET是判断DN患者肾受损的另一客观指标[4]。在糖尿病肾病早期就有这些指标的改变，因此即早对糖尿病肾病进行干预治疗非常有意义。

有研究证实通过阻断RAS尤其是AngⅡ的作用，可以延缓DN的发生和发展, ARB是选择性与AT1结合，对AngⅡ产生阻断作用，不影响缓激肽的水平，无干咳不良反应。由于AngⅡ受体AT1的被阻断会出现反应性AngⅡ生成增多，增多的AngⅡ不能与AT1结合，反而与AT2结合增加，正常情况下AngⅡ与AT2结合后产生的效应与AT1的效应正好相反，在这种情况下就会产生相加的治疗效果。因此认为ARB是高选择性、作用完全阻断RAS的药物[5]。理论上ARB能更好地保护肾脏，减少尿白蛋白的排泄。2003年欧洲高血压联盟-欧洲心血管学会高血压治疗指南中明确指出：可靠证据表明在1型糖尿病患者中应用ACEI，2型糖尿病患者中应用ARB具有肾脏保护作用。但是目前国内关于ACEI和ARB在2型糖尿病治疗中的直接对比试验较少，临床应用及研究中存在着不同的观点。

本研究显示科素亚和雅施达治疗可以显著改善早期糖尿病肾病的尿MA和尿β2-MG，同时可明显减少尿ET的排泄，疗效相当。表明ACEI和ARB不仅可改善DN肾小球的功能，而且还可以减轻肾小球间质的损伤。本结果还显示雅施达及科素亚治疗后，DN患者尿MA降低和尿ET排泄下降呈显著正相关（r=0.701, P

科素亚为AT1受体拮抗剂，因而很少象ACEI那样产生咳嗽等不良反应，患者较易耐受。本研究结果发现30例服科素亚患者仅1例发生咳嗽，远远低于雅施达的发生率。从科素亚对早期糖尿病肾病的作用效果看，其降低尿微量白蛋白、尿β2-微球蛋白及尿ET效果与相当雅施达，鉴于糖尿病肾病的性质须长期服药，因而选用不良反应较少的科素亚似乎更为合适。总之, 科素亚不良反应少、疗效可靠，是治疗早期糖尿病肾病安全有效的药物。

参考文献：

[1] 杨毅华，陈惠明.血、尿微球蛋白测定在早期糖尿病肾病诊断中的意义[J].中国实用内科杂志，1996，16(12）:739.

[2]李力，陶新朝，杨歌明，等.阿魏酸钠对慢性肾衰竭内皮细胞功能紊乱的调节[J].中国中西医结合肾病杂志,2001,2 (4):235.

[3] Orisio S,Benigni AN,Brruzzi I,et al.Renal endothelin gene expression of increased in remnant kidney and correlated with disease pro-gres-sion[J].Kid Int,1993,43:354.

[4] 冯晋光，郭晓惠.糖尿病患者运动前后血尿中β2微球蛋白改变的观察[J].中国糖尿病杂志,1995,3:96.

[5] Lewis EJ,Hunsicker LG,Clarke WR,et al.Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropa-thy due to type 2 diabetes[J].N-Engl-J-Med,2001,345(12):851.

收稿日期：2007-07-09修回日期：2007-07-23