双半环双层髌骨周围缝合治疗髌骨骨折临床体会

【摘要】目的：总结我院十几年来采用双半环、双层、髌骨周围缝合治疗髌骨骨折的手术方法。方法：回顾性分析我院自1982年以来采用10号双丝线作髌骨周围缝合治疗髌骨骨折226例，按骨折类型分为：横断（斜形）骨折132例，粉碎性骨折84例（呈冰裂状11例），纵形骨折3例，V型骨折2例，下极骨折3例，上极骨折2例。结果：226例均获得随访，时间为2个月～15年。骨折平均愈合时间为6～8周。结果优217例，良8例，差1例，优良率99%。结论：采用髌骨周围缝合治疗髌骨骨折，特点是创伤小，简单易行，无特殊材料，外固定时间短，能早期下床活动、锻炼经费少，疗效可靠，值得推广。

【关键词】双半环双层；缝合治疗；髌骨骨折；手术方法

文章编号：1009-5519（2007）21-3196-02 中图分类号：R6 文献标识码：A

髌骨骨折发生率占全身骨折1%，而我院占1.2%，其骨折类型取决于受伤机制，一般分为4个基本类型，即：横断、粉碎、纵形和撕脱型。髌骨是传导并增强股四头肌的作用和维护髌股关节的稳定以及保护股骨髁使其免受直接遭受外伤打击。该骨折后治疗不当将其造成以上功能障碍或功能永久性丧失。特别是粉碎性骨折在治疗复位，固定难度较大，虽然髌骨骨折治疗方法很多，各有优缺点，而我院自1982年以来收治258例髌骨骨折，其中226例均采用双半环、双层、髌骨周围缝合治疗髌骨骨折，对粉碎性严重骨折可在此方法上多层加强缝合。经1～15年随访效果特别满意，现将治疗方法及结果报道如下。

1 临床资料

本组男132例，女94例，年龄22～62岁，多数为体力劳动者。滑跌倒膝部直接着地158例，从高处跌下膝部着地34例，骑自行车跌倒27例，直接受物体击伤7例，其中1例为被他人用刀板面击伤，有21例有皮肤软组织擦裂伤。按受伤后入院时间分为新鲜骨折209例，陈旧性骨折17例，骨折类型分为：横断包括斜形骨折132例，粉碎性骨折84例，纵形3例，V型2例。下极骨折3例，上极骨折2例。

2 手术方法

2.1 麻醉的选择：一般采用腰麻，麻醉生效后病人取仰卧位，常规消毒铺巾（在气囊止血带下手术）。

2.2 切口：取伤侧膝部髌骨外沿作弧形切口，依次切开皮肤皮下组织，将近端皮瓣游离向上翻起，远端作少量皮瓣游离至达髌骨下缘，此时见两侧扩张部大部分破裂，并向外流出关节内积血，将两侧扩张部裂口扩大；陈旧性骨折可见淡黄色液体，用吸引器吸出关节内积血及凝血块，用生理盐水冲洗数遍，如有皮肤软组织裂伤，再用双氧水冲洗1次后用生理盐水冲洗。显露骨折断端，对小骨折块绝不要随意取除，对边缘特别小骨折块已游离无腱膜粘连又无法复位可取出，不要剥离骨膜，一旦有明显移位横断或斜形骨折之间有凝血块要清除干净，探查膝关节有无损伤。将翻入骨折间隙骨膜及髌前组织复回髌骨面，将膝关节伸直位。

2.3 整复髌骨骨折，复位后用食指从两侧扩展部间隙伸入关节内，髌骨后面触摸髌骨软骨面是否平整，如有阶梯不平，可再整复，对陈旧性骨折断端创造新鲜骨折面，修平使其严密对位。

2.4 骨折缝合固定：用10号双丝线紧贴髌骨周缘经软组织附着部的基层双侧双层半环式缝合，术者先从髌骨外缘中部进针向上绕至内侧髌骨内缘中部出针，第二术者从髌骨内缘中部与第一出线头0.5 cm处进针向下绕至髌骨前缘至外侧中部出针，再由第一术者从髌骨上中部距第一道缝线内侧1 cm处进针绕向内绕至髌骨前缘中部出针，第二术者距该线头0.5 cm处进针向外绕至髌骨上中部与该进针处线头0.5 cm出针，第二道半环式缝合与第一道半环式缝合距1 cm。各线先均不打结，两术者先用双手各捏一根第一道线头同时拉紧，对横断或斜形骨折用髌骨持骨钳将骨折远近端夹紧使骨折严密对合后一人先打结，最后打结者再适当用力拉紧后打结，注意用力不要太大，以免丝线断裂，再用同样方法将第二道线拉紧打结，取掉持骨钳。对严重粉碎性骨折和冰裂状小骨折块多，用大布巾钳将髌骨作上下固定，用以上方法，边拉紧边整复，并用手指从两侧扩张部伸入协助整复关节髌骨软骨面，如关节面平整后将线拉紧打结，如髌骨上面不平整可再行第三道半环式双侧缝合拉紧打结，对髌骨上面不平整软组织撕裂可用7号丝线作髌骨腱膜软组织修补，加强缝合，使骨折小块紧密接触对合为止。然后检查膝关节活动，取出大布巾钳，放止血带后用纱布填塞伤口，彻底止血，修补关节及两侧扩张部后逐层缝合伤口。

2.5 术后用长腿石膏托将膝关节固定于30度位置上：术后常规应用抗生素1周预防膝关节内感染。术后3日患者练习股骨头肌舒缩活动及背伸踝关节运动，2周拆线，3周拆除石膏练习直腿抬高，屈伸膝关节活动，4周扶拐下床活动。5周后练习下蹲运动，并且局部也可辅助中草药外洗，热敷、理疗，逐步加大功能锻炼，弃拐行走。

3 治疗效果

本组226例经门诊随访2个月～15年，骨折愈合时间为6～8周，评定标准，优：膝关节功能正常，无肿胀疼痛，肌肉无萎缩，膝关节屈伸正常，下蹲无障碍，参加正常劳动与工作。良：膝关节功能正常，无疼痛、无肿胀、肌肉无萎缩，屈伸大于90度，下蹲不受限，能参加正常工作与劳动 。差：膝关节功能基本正常，有轻度疼痛，屈曲小于90度，下蹲受限，有髌股关节炎者。结果优：217例，良8例，差1例，其中良8例均为未及时手术，在当地医生不适当的治疗，超过1月后来本院手术，按本方法治疗，3月后随访膝关节屈伸正常，无髌股关节炎，能正常参加劳动。差1例为严重开放粉碎性骨折，骨折块缺损严重，加之怕疼而不能按医嘱功能锻炼，术后3月后随访膝关节活动基本正常，屈曲小于90度，下蹲受限；合并有髌股关节炎，生活能自理，能参加轻度体力劳动。髌骨骨折是常见多发病，本组病例较多，不再举例说明。

4 讨论

髌骨是膝关节生理功能运动中重要装置之一，发生骨折后，治疗原则是：（1）尽可能保留髌骨。（2）已充分恢复其后关节面的平整。（3）修复股四头肌及扩张部横形裂伤。（4）早期锻练股四头肌，舒缩活动。早期练习膝关节伸曲活动，以其通过模造，使髌股关节恢复吻合。（5）早期手术减少膝关节内感染，能够早期锻炼。为此在手术中力求解剖复位，达到关节面平整、光滑，使骨折愈合快，功能恢复好，减少日后发生创伤性关节炎。

髌骨骨折治疗方法较多，目前有两大类：一是非手术治疗，伸直位长腿石膏托或长腿石膏夹固定，抱髌环固定等。仅适应外伤轻无移位骨折，由于固定时间长，日后膝关节恢复有影响，效果不理想，而且有的患者不接受。二是手术疗法，钢丝环绕内固定、张力带钢丝内固定。AO张力带钢丝内固定，克氏针、钢丝环绕U型内固定，螺丝钉内固定，粗线荷包缝合，抓髌器外固定，开放复位加压固定，髌骨部分切除，髌骨切除等方法。以上很多方法，各有利弊，如：螺丝钉内固定对横断骨折可适应，但钻孔、拧螺丝时创伤大，因髌骨较薄，有可能损伤后关节软骨面，稍不注意可能移位，固定不牢固，术后固定时间长，膝关节不能早期锻炼，钢丝内固定适应证较广，但手术操作钢丝硬不能随心所欲，拧紧后可能断裂，抓髌器外固定加压内固定，AO张力带钢丝内固定，优点为不需作大切口，固定时间短，早期可下床活动，膝关节恢复快等，但操作复杂需用特殊器材，而且要再次手术取出内固定，影响膝关节功能锻炼，而且对粉碎性骨折，如冰裂状骨折，很难复位，加之以上内固定于髌骨上面，因局部软组织较薄，患者有异物感不舒服，疼痛，也是影响其关节功能锻炼。以往采用粗丝线全荷包缝合，髌骨腱膜缝合虽简单，损伤小，易操作，由于粗线在组织内阻力大，也不能对粉碎性的骨折达到解剖复位，影响日后其膝关节功能，严重可切除髌骨，破坏了膝关节正常的稳定性，再加之一层缝合髌骨周围一圈，可造成髌骨上面盆嘴样，如在髌骨中部周围缝合可造成髌骨后面周围张开，外固定时间长，影响膝关节功能锻炼，膝关节功能恢复慢，此法也有一定缺点。

为此我院综合以上固定方法优缺点，为寻求一种比较简单易操作，不需特殊材料、器材，更适宜各种类型骨折，特别是粉碎性骨折，采用10号双丝线，双侧双层半环式荷包缝合治疗各种类型髌骨骨折，对粉碎性骨折，骨折块复位后有间隙，可多层加强缝合。通过226病例临床实践，疗效满意，本方法特点是，创伤较小，简单易行，无特殊材料，器材。半环式荷包缝合克服了全荷包缝合抽不紧线，加之是二层或多层缝合，先抽紧髌骨后面缝线，同时用髌骨持骨钳上下加压固定，髌骨骨折块，而且在上、下、左、右4点结扎，使髌骨在抽紧线时，自动加压严密对合，既解决了髌骨前方荷包抽不紧，一层缝合固定不稳定，又解决了髌骨全荷包缝抽不紧后方盆嘴状或台阶现象，同时修补髌前腱膜及扩张部。术后膝关节固定在屈曲30度，使分离度成了向心的挤压力，起到了张力固定的作用，加之外固定时间短，早期功能锻炼，髌骨大部分松质骨较多，膝关节血运丰富，只要解剖对位，骨折愈合快，有的可辅以中草药外洗、热敷、理疗，对消除肿胀、疼痛加速骨折愈合，促进膝关节功能恢复，起到了积极促进作用。

收稿日期：2007-06-25 修回日期：2007-07-09