剖宫产术中娩出胎头困难的原因

摘要:目的:探讨剖宫产时胎头高浮胎头娩出困难的原因及处理方法。最大限度地减少因胎头娩出困难和娩出时间过长对新生儿造成的影响。方法分析两组临床资料,对胎头娩出时间、胎头娩出困难发生率、新生儿窒息发生率三方面进行比较,以说明新处理方法的效果。结果通过比较两组胎头娩出时间、胎头娩出困难发生率、新生儿窒息发生率,Ⅱ组明显低于Ⅰ组,P

关键词:胎头;剖宫产;新生儿窒息

随着医学模式转变,患者知情同意权的提高及医疗风险的不可预测性较多,剖宫产率逐年上升,为了母子安全拒绝阴道试产而直接要求择期剖宫产者越来越多,择期剖宫产胎头高浮发生率较高,特别是经产妇,胎头高浮易出现胎头娩出困难,我们分析了胎头娩出困难的原因,总结了胎头娩出的技巧。报告如下:

1资料与方法

1. 1资料2007年3月- 2008年3月,在我院行新型剖宫产手术者442例,其中胎头高浮剖宫产86 例,占1915% ,为Ⅰ组;2008 年4 月- 2009年4月,在我院行剖宫产手术618例,其中胎头高浮者144例,占2313% ,为Ⅱ组;两组孕妇在年龄、孕周、产次、身高、体重及手术者年资方面差异无显著性( P > 0.05) 。

1. 2手术方法两组均采用了子宫下段剖宫产术,取腹下区横切口,持续硬膜外麻醉,两组急诊手术与择期手术构成比及手术指征方面差异均无显著性( P > 0.105) 。Ⅰ组为传统切口和处理。Ⅱ组采用胎头高浮切口,约在传统切口之上2～4cm,术中取头时发现手术切口撕拉过小,由助手在子宫切口上缘扇形剪开1～1.5cm,有效地扩大子宫切口的长度,使胎头顺利娩出。

1. 3统计学处理应用SPSS10.0统计学软件进行统计学处理,计数资料的比较采用χ2 检验, P

2结果

2.1术中子宫下段形成情况Ⅰ组86 例中,< 3cm者18例, 4～6cm者62例, > 7cm者6例; Ⅱ组144例中, < 3cm 者26 例, 4 ～6cm 者106 例,> 7cm者12例,两组差别无显著性( P > 0.05) 。

2.2 新生儿出生体重Ⅰ组新生儿出生体重(3274 ±215.15) g; Ⅱ组新生儿出生体重( 3245 ±207.25) g,两组差别无显著性( P > 0.05) 。

2. 3两组情况比较

两组子宫切开至胎儿娩出时间、新生儿窒息的发生率及胎头娩出困难发生率见表1。Ⅱ组较Ⅰ组子宫切开至胎儿娩出时间短,新生儿窒息的发生率低( Ⅱ组为18.8%, Ⅰ组为37.2% ) ,胎头娩出困难发生率低(Ⅱ组为6.9% ,Ⅰ组为31.4% ) ,差别有显著性( P < 0.05) 。

2. 4胎头高浮剖宫产术胎头娩出困难的原因分析

2007年3月- 2009年4月在我院行新型剖宫产手术者1060例,其中胎头高浮剖宫产230例,占21.7% ,胎头娩出困难37例,占胎头高浮剖宫产的16.1%, 其中新生儿窒息的发生率( 59 /230) 25.7% ,重度窒息的发生率319%,明显高于8.7%全国剖宫产新生儿窒息发生的平均水平。按照诊断标准被诊断为肥胖产妇,其剖宫产率、新生儿窒息的发生率、巨大儿发生率、胎头高浮发生率都明显升高,与正常产妇比较, P < 0.05差异有统计学意义。

3讨论

3.1发生胎头高浮的危险因素

主要有: ①经产妇, ②肥胖产妇, ③ B超提示羊水多产妇, ④无临产指征要求择期剖宫产者, ⑤巨大儿的母亲。B超仍是胎头高浮主要诊断工具,特别是肥胖产妇新生儿窒息的发生率、巨大儿发生率,剖宫产术胎头娩出困难发生率等都明显升高,应特别重视。尽可能临产后剖宫产,因有宫缩后可使胎头有一定程度的下降,减少胎头高浮的发生,对B超提示羊水过多产妇,临产后可行人工破膜促使胎头下降,尽可能动员孕妇经阴道试产,因为羊水过多,胎儿畸形发生率较高。

3. 2处理方法

术中手术切口位置的选择要看胎头的高低及子宫下段的形成情况,对于胎头高浮者首先切口位置应偏高,周基杰教授在《剖宫产新法》一文中提及子宫切口应选择在距夹不起浆膜层之下2cm,约在传统切口之上2～4cm,这样可以避免产生胎头高浮娩出困难。我院在2009年有6例胎头高浮孕妇做了传统切口,胎头娩出困难,迫不得已行内倒转术娩出胎儿,近2年来我院采用胎头高浮切口上移,虽有子宫肌层血管出血的危险,但取头时容易。取头前应吸净羊水,以免娩出胎头时造成胎头位置更高,出头更困难。加强术者与助手的配合,这在胎头娩出中是至关重要的,我们将出头顺序做了如下划分(在实际应用中是连贯的):子宫切开羊水吸净后,助手右手轻压宫体,压至胎头下降,能触及胎耳最好,使胎头下降并固定之;术者的右手沿胎头的左侧下滑至最低点,将胎头握于手中,并固定。此时切忌将胎头上推,以免将胎头推至宫腔深部,出现胎头娩出困难;助手稍用力压宫底,术者左手牵拉子宫切口上缘,右手曲肘上托胎头,与助手一起将胎头娩出;子宫切口过小: 术中取头时发现手术切口撕拉过小,由助手在子宫切口上缘扇形剪开1-1.5cm的小切口,即能有效地扩大子宫切口的长度,使胎头顺利娩出。本文资料中有7例采用此方法。

3.3内倒转术在子宫下段胎头高浮时的应用

徒手取胎头失败后,将胎头推入宫腔,术者立即用手经胎儿的腹面觅取胎足,最好能取双足,向切口方向牵拉,同时助手上推胎头,牵拉往往较顺利,胎头多能自动滑身上方,此时完成内倒转术,继之以臀牵引术娩出胎儿,我院有4例采用此方法,均较顺利娩出。剖宫产的目的是解决难产,而胎头顺利娩出是关键,胎头娩出时间与新生儿阿氏评分成负相关,胎头受压时间越久,新生儿发生低氧血症及高碳酸血症的几率便增加,阿氏评分降低,根据报道剖宫产术中子宫切开至胎儿娩出时间超过140s,将会使新生儿窒息率明显上升。为了避免剖宫产术中胎头高浮娩出困难,应熟练掌握取头方法和技巧,加强术者与助手的配合,只有在助手适时推宫底和术者出胎头的屈肘上托力配合协调,才有利于胎头经子宫切口娩出。无论何种原因导致术中取头困难,都应以最快速度和最安全的方法娩出胎儿,娩出胎头时应沉着,动作应轻而稳,避免操之过急而损伤胎儿,或切口撕裂。

我院在不断总结经验后, Ⅱ组在新生儿窒息率、胎头娩出时间明显低于Ⅰ组,使医源性胎头娩出困难明显下降。在没有剖宫产指征时,尽可能动员孕妇经阴道试产,因有宫缩后可使胎头有一定程度的下降,且有轻微的拉长变形,减少出头径线和高浮胎头娩出困难的发生,降低新生儿窒息率。

参考文献

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