表现为高代谢症的非典型甲状腺功能减退症17例分析

（广西北海市人民医院核医学科广西 北海 536000）

【摘要】目的： 探讨非典型甲状腺功能减退症的临床特点，以减少误诊。方法： 回顾分析17例非典型甲状腺功能减退症的临床表现、诊断和治疗。结果： 17例非典型甲状腺功能减退症表现为高代谢症，容易与甲亢混淆而被误诊。结论： 掌握非典型甲状腺功能减退症的高代谢症表现的临床特点，有助于提高诊断正确率。

【关键词】非典型；甲状腺功能减退症；甲状腺功能亢进症；误诊

Atypical hypothyroidism 17 cases misdiagnosis analysis

LU Ming-yi

【Abstract】Objective：To explore the atypical hypothyroidism clinical performance characteristics, reducing misdiagnosis. Methods Review of 17 cases of atypical hypothyroidism clinical manifestation, diagnosis and treatment process and curative effect. Results 17 cases of atypical hypothyroidism performance high metabolic disease, easy to confuse and misdiagnosed with hyperthyroidism.Conclusion Master atypical hypothyroidism high metabolic disorder performance, and improve the clinical characteristics of diagnostic accuracy.

【Keywords】Atypical; Hypothyroidism;Hyperthyroidism; Misdiagnosis

【中图分类号】R581【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）06-0060-02

甲状腺功能减退症是内分泌疾病中临床常见的全身代谢减低综合征，近年来发病率有逐年上升趋势。甲状腺的自身疾病可以造成甲状腺组织的破坏而引起甲状腺功能减退，虽然由于发病病因的不同而临床表现有所差异，其临床以低基础代谢症状为表现却是共同的特点，这与甲状腺功能亢进症者的以高代谢症状为表现明显不同，一般不会混淆。但是，临床诊疗实践中发现，某些患者发病的首发表现并不典型，极易造成两者的误诊。本文对1998～2009年的17例非典型甲状腺功能减退症回顾分析，现在报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：选择1998年2月～2009年2月的非典型甲状腺功能减退症病例17例，其中女性患者15例，男性患者2例，年龄在24～47岁之间，平均年龄33.2±5.7岁，病程为1个月～8个月。所有病例此前曾经在其他医院，或其他的专科及非专科的科室诊疗至少1～2次，持续时间不少于1周。

1.2 病例资料：全部17例非典型甲状腺功能减退症病例表现为高代谢症症状至少达到1个月以上，例如易饥多食、怕热多汗、心悸气促、烦燥易怒、失眠多梦、大便次数增多等等症状；其中，4例患者发病伴发热、颈前甲状腺局部疼痛放射。17例病例伴颈部局部甲状腺弥漫性肿大，Ⅰ度肿大者5例，Ⅱ度肿大者10例，Ⅲ度肿大者2例；伴颈部局部甲状腺触痛者4例；触及结节者8例；甲状腺质地中等者9例，质地硬者3例；5例伴有较明显突眼征；伴粘液水肿者4例，以膝关节以下下肢水肿为主，其中轻度者3例，中度者1例，重度者1例；重度水肿者1例，因为为全身均匀性浮肿而一直误认为是肥胖所致。全部病例心率≥90次/min。

1.2 实验室及影像学检查：全部17例非典型甲状腺功能减退症病例检查肝肾功能正常；血常规，正常者28例，白细胞及中性粒白细胞轻度增高者5例，中度增高者4例；37例均空腹血糖正常；有轻度缺铁性贫血着2例；高胆固醇血症者5例。全部17例心电图均正常，胸部X线平片心肺纵膈未见异常；彩色多普勒超声检查：甲状腺弥慢性肿大，弥慢性或局灶性片状低回声区，或伴结节；99锝-亚甲基二磷酸盐（99Tc-MDP）SPECT核素显像：甲状腺肿大，摄99mTc功能减低，呈弥慢性或局灶性放射性稀疏、缺损；甲状腺摄取131碘率功能低于正常值者13例，轻度增高者1例，正常者3例。

1.4 诊断标准：全部17例非典型甲状腺功能减退症病例中，桥本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT）8例，亚急性甲状腺炎4例，结节性甲状腺肿5例，均符合其相应的临床诊断标准［1］。实验室检查FT3、FT4降低，TSH增高如常见的甲状腺功能减退症病例，抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、抗甲状腺微粒体抗体（TMAb）增高，或正常。彩色多普勒超声检查：甲状腺肿大，或伴结节；亚急性甲状腺炎呈片状低回声区。99锝-亚甲基二磷酸盐（99Tc-MDP）SPECT核素显像：甲状腺肿大，摄99mTc功能减低，或呈弥慢性或局灶性放射性稀疏、缺损。甲状腺功能测定，3小时、24小时甲状腺摄取131碘率低于正常值。HT者FANC见腺上皮基本正常，淋巴细胞浸润或腺体毁坏，典型者可见Askanazy细胞。

全部17例非典型甲状腺功能减退症均除外其他疾病的继发影响所致。

1.5 临床治疗：确诊后，酌情给予甲状腺片，每天一次，早餐前口服；其中7例伴Ⅱ-Ⅲ度甲状腺肿大、结节者，加湖南富兴飞鸽药业有限公司的甲亢灵片口服，7片/次，3次/d。依据治疗反应调整治疗方案以及疗程。

1.6 随访情况：2例非典型甲状腺功能减退症患者经治疗好转后失访，在访的15例患者随访达8个月～36个月以上。全部病例每1个月查甲状腺功能、血脂、血常规、肝肾功能，每1～3个月查甲状腺彩色多普勒超声和99锝-亚甲基二磷酸盐（99Tc-MDP）SPECT核素显像。

2结果

全部17例非典型甲状腺功能减退症病例经过甲状腺激素替代等治疗1个月后，临床症状逐渐缓解或消失，肿大的甲状腺明显缩小或恢复正常而且部分结节消失，全部17例患者甲状腺功能恢复正常：甲状腺激素及甲状腺促激素水平恢复正常，甲状腺摄取131碘率恢复正常；影像学检查结果也明显好转或恢复正常：甲状腺彩色多普勒超声和99锝-亚甲基二磷酸盐（99Tc-MDP）SPECT核素显像弥慢性或局灶性病灶消失，部分结节消失或缩小。

在访的15例非典型甲状腺功能减退症患者随访达8个月～36个月以上，未见出现严重的合并症如显著的甲状腺功能减退表现，或出现明显的药物副作用。在访的15例非典型甲状腺功能减退症患者中，其中6例患者甲状腺功能恢复正常后已停药随诊，另外，有7例患者仅每日口服甲状腺片10-20mg替代剂量即可维持甲状腺功能水平正常。

3讨论

甲状腺功能减退症是内分泌疾病中常见的一组慢性自身性免疫性疾病，其自然病程依据原发疾病而有其特征性。有研究文献报告，大约有5%～10%的桥本甲状腺炎，以及亚急性甲状腺炎早期可以表现为甲状腺功能亢进症，其发病机制是由于在疾病病程的早期淋巴细胞浸润和甲状腺组织的实质性损伤，从而导致过多的甲状腺激素释放并进入周围血所致；在疾病病程的晚期，则由于甲状腺组织过多的被破坏而导致甲状腺功能耗竭，最后转为甲状腺功能减退。桥本甲状腺炎与Grave病同属自身免疫性疾病，有研究表明，桥本甲状腺炎与Grave病可以合并同时存在［1］，其组织学兼有桥本甲状腺炎和Grave病的两种表现。临床研究根据甲状腺功能亢进的组织学表现及桥本甲状腺炎的病理变化，通常将桥本甲状腺炎分为三种类型［2］：甲状腺功能亢进症合并桥本甲状腺炎、桥本甲状腺炎合并甲状腺功能亢进症、以及单纯性桥本甲状腺炎组织学改变的假性甲亢。其临床表现可以为甲状腺功能亢进症和甲状腺功能减退症两者交替出现，这可能与其组织学抗体占主导作用的是刺激性抗体或还是阻断性抗体有关。

不管甲状腺功能减退症的发病病因是桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、结节性甲状腺肿，还是其某个亚型、某个时期，其临床表现一般应该是与甲状腺功能的实验室的改变一致的，也就是说，甲状腺功能减退症者其临床表现是低基础代谢的，而甲状腺功能的实验室的改变FT3、FT4减低，TSH增高；在甲状腺功能亢进症者则是完全相反的。在本组病例中，17例非典型甲状腺功能减退症者的甲状腺功能的实验室的改变虽然为FT3、FT4降低，TSH增高；但是，其临床表现却为持续高代谢症状态，二者不相一致。究其发病机制，推测有如下几种可能性，①可能是机体代谢状态与甲状腺功能状态变化不同步所致；②合并存在其他未查明的引起高代谢

症症状表现的疾病（但本组病例显然缺乏相关临床证据）；③与其表现的细胞亚型［3］ 变化有关？是更倾向于淋巴细胞型？还是更倾向于嗜酸细胞型？此中原由有待进一步探讨。

由于甲状腺功能减退症与甲状腺功能亢进症两者的治疗截然相反，所以明确诊断和选择正确的治疗方法直接影响疾病的预后。甲状腺功能检查是最直接准确的诊断甲状腺功能减退症的手段，甲状腺自身抗体显著增高、FANC是诊断桥本甲状腺炎的必要条件；甲状腺功能异常增高与甲状腺吸131I率降低的“分离现象”、 彩色多普勒超声检查、99锝-亚甲基二磷酸盐（99Tc-MDP）SPECT核素显像则可诊断亚急性甲状腺炎。临床治疗一般选择非手术疗法，激素替代治疗直接有效，不需要服用抗甲状腺药物治疗、及131碘治疗。如果临床有可疑的癌性的证据，可以径行手术治疗以便确诊和及时的进一步治疗。本文对17例非典型甲状腺功能减退症患者给予甲状腺激素替代治疗，并加中药甲亢灵口服治疗，取得了满意的疗效，部分病例治愈6/15例（40.0%）甲状腺功能恢复正常，好转7/15例（46.7%）甲状腺功能明显恢复，未见出现严重的合并症如显著的甲状腺功能减退表现，或出现明显的药物副作用。这表明，正确的诊断和及时的治疗对于甲状腺功能减退症的预后是至关重要的。重视对非典型甲状腺功能减退症的临床认识，有助于减少误诊，提高诊断正确率。

参考文献

［1］ 中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组.中国甲状腺疾病诊治指南/甲状腺炎［J］. 中华内科杂志,2008,47（9）:784-788

［2］ 殷志强，沈又琴，邝耀麟，等.桥本甲状腺功能亢进的细胞学诊断.中华外科杂志，1999，37（10）：629

［3］ 刘丽，高燕明，卢桂芝，等. 桥本甲状腺炎甲状腺细针穿刺两种细胞亚型临床特点比较.中华内分泌代谢杂志，2010,26（4）：278-279