ICU危重患者连续性血液净化的护理探讨

摘要：连续性肾脏代替治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）或称缓慢连续性血液净化（CBP）是以缓慢的血液流速和（或）透析液流速，通过弥散和（或）对流，进行溶质交换和水分清除的血液净化治疗方法的统称。目前国内ICU对危重患者进行连续性血液净化治疗非常重视，ICU收治的危重患者在治疗上较多结合CBP治疗。

关键词：连续性血液净化；危重病；护理

连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT），又称为连续性血液净化（continuousbloodpurification，CBP），是指持续24h或接近24h进行的一种连续性的体外血液净化疗法。本文就ICU危重患者连续性血液净化的护理进展综述如下。

1 CBP的发展与特点

CBP的基本原理是通过弥散、对流、吸附、超滤等方法来清除体内的水分和溶质。从1960年Scribner等人提出CRRT概念，1977年Kramer等人将CAVH应用于临床，1983年Lauer等人描述CBP（CRRT）理论，1982年美国FDA批准CAVH在ICU应用。近年来，CBP技术派生出来一系列的治疗方式：连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）、连续性动脉-静脉血液透析（CAVHD）、连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）、连续性动脉-静脉血液滤过透析（CAVHDF）、连续性静脉-静脉血液滤过透析（CVVHDF）、缓慢连续性超滤（SCUF）、连续性高通量透析（CHFD）、高容量血液滤过（HVHF）、及连续性血浆滤过吸附（CPFA）等。

2 ICU危重患者行CBP的护理

2.1 CBP治疗前的护理

2.1.1培养专职护士 CBP是近年来危重病学科治疗中的一项新兴的血液净化技术，临床应用非常广泛。由于ICU患者病情的复杂性，对护理人员专科技术要求就更高。通过对护士的进行专科培训，建立行之有效的培训制度和规范，对提高护理护理质量显得尤为重要。

2.1.2心理护理 由于ICU环境的特殊性，患者本身病情重，且90%以上需要机械通气，沟通障碍、自理能力下降以及对血液净化原理与效果缺乏了解，更增加了患者的恐惧心理。在大部分的血液净化治疗中，通过适当的心理疏导，以及进行治疗相关知识的宣教，都能取得患者对治疗的积极配合。对于不能配合的患者，可在必要时加用约束带或给予适当的药物镇静。

2.2 CBP治疗中的护理

2.2.1密切观察患者的病情变化 患者因病情重，生命体征不稳定，在血液净化治疗过程中，从初始的引血，到在透析机器中进行体外循环，最后回血，即便是微弱的血流动力学变化也有可能危及患者的生命。因此要治疗期间需专人护理，并密切监测患者的生命体征，尤其是神志、血压、中心静脉压的变化；准确记录所有的出入量，以此来调整输液速度及治疗中的各个参数。

2.2.2血管通路的护理 保持血管通路的通畅，是保证血液净化治疗顺利进行的前提。首先，协助患者摆好合适的，避免管路扭曲、受压、折叠，并做好有效的固定。其次，严格执行无菌操作，穿刺处每日更换敷料，保持清洁、干燥，仔细观察穿刺处有无渗血、血肿。再次，对于烦躁患者，可给予适当的约束与镇静。最后，根据病情选择治疗方式，在无肝素治疗时，应定时用生理盐水100～200ml冲洗管路及滤器，治疗结束时做好封管的护理，以防发生导管堵塞。

2.2.3抗凝护理 CBP是一种连续性的体外循环，不同的患者病情与凝血功能各不相同，抗凝的护理颇具挑战性。在进行血液净化治疗前，应对患者的凝血功能、出血倾向等方面进行全面的评估，以此来选择合适的抗凝方法。对于无出血倾向的患者，可选择普通肝素抗凝，对于有严重出血倾向的患者，通过对218例ICU住院患者的比较研究认为，局部枸橼酸盐抗凝出血风险显著低于低分子肝素抗凝，透析器平均使用时间明显延长。

2.2.4预防感染 将有条件的患者尽量将放在单间，严格执行无菌操作，以防止院内感染的发生，保持置管处清洁、干燥，每日更换置管处敷料，有潮湿、污染时应及时更换。通过对360例患者易感因素的预防，大大降低了导管相关性地感染。对于机械通气的患者，通过对20例患者的研究发现，通过两人合作，能够有效地防止肺部感染和保证治疗的进行。

2.3并发症的观察与护理

2.3.1出血 CBP治疗过程中抗凝剂的应用使出血的危险明显增加。因此，在进行治疗前必须对患者的凝血功能、出血倾向等进行全面评估；在治疗进行中，应重点观察患者的皮肤粘膜、引流液、各种排泄物、伤口等有无出血倾向；定时监测凝血功能，并做好记录，及时发现，尽早调整抗凝剂的用量或应用无肝素治疗。

2.3.2凝血 对于有出血倾向的患者，在治疗时多采用无肝素治疗，因治疗时间长，极易发生体外凝血。在治疗前可用肝素盐水浸泡滤器及管路30min，再以生理盐水冲净肝素后开始治疗。据报道，通过观察静脉壶内是否出现血凝块，跨膜压是否呈进行性升高，对于预防体外循环的凝血，有一定作用。

2.3.3体温过低 CBP治疗中，大量置换液的输入，可能会导致患者热能丢失过多而引发低体温。除了监测患者体温变化外、注意保暖之外，我们可以在血液净化治疗机器上调节体温参数，从而有效的预防低体温发生。

3结论

通过对行连续性肾脏替代治疗患者的精心护理，对于并发症的预防及改善患者的预后、提高抢救成功率起到重要作用。

随着血液净化技术的不断发展，CBP已成为ICU危重病患者不可缺少的支持治疗手段，护理方面，必将有很大的发展，体现在以下几个方面：①护理分支越来越细，专业性越来越强。血液净化专职护士的管理与培训，势必会形成一套更为完善的体系。②与其他学科紧密结合。随着护理整体水平的提高，越来越多的护士将不断心理学、社会学、伦理学、管理学以及专科护理知识综合用于CBP护理中。各种知识的综合应用能够更好地提高CBP的治疗效果。③护士的知识面越来越宽。医学模式的转变，使得护士的工作必须与其他学科相融合，对护士的要求也越来越高。也许有一天，ICU护士做CBP治疗会如同今天我们做静脉输液那么平常。

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