临床药师干预围手术期抗菌药物应用的意义及模式

【摘要】目的评价本院围手术期抗菌药物应用的合理性。方法对我院普通外科Ⅰ、Ⅱ类手术切口围手术期病历176份进行回顾性分析。结果围手术期抗菌药物应用中存在着范围过广、时间过长、起点过高等问题。结论对围手术期抗菌药物的合理应用进行干预是临床药师的重要工作。

【关键词】围手术期;抗菌药物;合理用药干预;临床药师

围手术期(perioperativeperiod)是指患者因需要手术治疗住院时起至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。抗菌药物的应用能有效降低外科手术部位感染(surgicalsiteinfection,SSI)的发生率,从而使患者获得最佳的手术治疗效果。然而,我国滥用抗菌药物的现象十分严重,甚至三级医院住院患者抗菌药物的使用率已经高达71.8%~77.01%[1],远远超出了卫生部关于三级医院抗菌药物使用率应该低于50%的规定,其中围手术期抗菌药物的使用率几乎达到了100%[2,3]。因此,对围手术期抗菌药物应用的干预是临床药师必须关注的工作重点。

1资料与方法

1.1资料回顾性分析我院普通外科Ⅰ、Ⅱ类手术切口围手术期病历176份。其中:甲状腺手术50例、阑尾手术68例、疝修补术34例、胆囊切除术(经腹腔镜、经腹)24例。

1.2方法

1.2.1统计患者自然情况及一般住院情况。

1.2.2提取住院天数、使用抗菌药物天数、住院总费用、药品费用、抗菌药物费用等相关参数,计算其最大值、最小值、平均值以及有关比例。

1.2.3依据《抗菌药物临床应用指导原则》(以下简称《原则》)和《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》(以下简称《指南》)等进行围手术期抗菌药物用药合理性分析。

2结果

2.1患者自然情况及一般住院情况见表1。

2.2住院天数、使用抗菌药物天数、住院总费用、药品费用、抗菌药物费用见表2。

2.3抗菌药物应用频度排序及分类对排序前10位的药物进行汇总及分类。排序药品名称所属类别是否国家基本药物是否《指南》中给定药物

1奥硝唑硝咪唑类否否

2头孢呋新头孢二代是是

3阿洛西林青霉素类否否

4氨苄西林舒巴坦青霉素+β内酰胺酶抑制剂是否

5甲硝唑硝咪唑类是是

6克林霉素其他抗菌抗生素是是

7头孢哌酮舒巴坦头孢三代+β内酰胺酶抑制剂是是

8阿莫西林舒巴坦青霉素+β内酰胺酶抑制剂是否

9左氧氟沙星喹诺酮类是否

10阿洛西林舒巴坦青霉素+β内酰胺酶抑制剂否否

3讨论

3.1用药指征本次分析病历中,无一例外全部应用了抗菌药物,这和国内的调查结果一致。

《原则》中指出,“外科手术预防用药基本原则:根据手术野有否污染或污染可能,决定是否预防应用抗菌药物。清洁手术(Ⅰ类手术)……手术野无污染,通常不需预防用抗菌药物。

”《指南》中指出,“抗生素对SSI的预防作用无可置疑,但并非所有手术都需要。一般的Ⅰ类即清洁切口手术,如头、颈、躯干、四肢的体表手术,无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等,大多无须使用抗生素。”无指征用药将会增加治疗成本、增加药物不良反应的发生率、增加细菌耐药和二重感染的机率,为今后抗感染治疗制造了人为的障碍。

3.2药物选择

3.2.1阑尾切除术中的预防用药《指南》给出的范围是,“阑尾手术:头孢呋新或头孢噻肟加甲硝唑,患者对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时,针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素,针对革兰氏阴性杆菌可用氨曲南”,上述病例中,应用头孢呋新和克林霉素的病例占到了71.17%,说明在药物选择上比较合理。

关于硝咪唑类的选用,甲硝唑和奥硝唑同属于硝咪唑类药物。甲硝唑为基本药品目录中的药品,在疗效和性价比上肯定要优于奥硝唑,建议一般情况下选用甲硝唑,只有当患者过敏体质不能耐受毒副作用时考虑应用奥硝唑。

3.2.2甲状腺腺瘤切除术的预防用药《指南》中指出,“心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术,主要感染病原菌是葡萄球菌,一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定”。本次分析病历中,60%以上选用了青霉素类。青霉素类相对而言属于窄谱抗生素,并且单纯青霉素类比如:阿莫西林的抗菌谱因无抗酶能力,临床耐药菌株较多,因此不推荐作为首选。

3.2.3胆囊切除术中的预防用药《指南》给出的范围是“胆道手术:头孢呋新或头孢或头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦”,本次分析病历中,正确使用率为65%。青霉素类因其抗菌谱的原因不是最佳选择。

硝咪唑类的抗厌氧菌作用被用做下消化道手术中的预防用药,胆道手术属于上消化道,故不提倡使用,并且在硝咪唑类的选用上也偏高档。

3.2.4疝修补术中的预防用药《指南》给出的药物是:“腹外疝手术头孢唑啉或头孢拉定”,也就是说限于头孢一代抗生素。而在本次分析病历中,最低也用到了头孢二代,有无原则升级之嫌。

3.3给药方法《原则》中指出,“接受清洁手术者,在术前0.5~2h内给药,或麻醉开始时给药,使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3h,或失血量大(>1500ml),可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h,总的预防用药时间不超过24h,个别情况可延长至48h。手术时间较短(

3.3.1术前给药时间本次分析病历中,所有抗菌药物均于术前30min~1h于病房给药,符合本规定。

3.3.2术后停药时间术后停药不及时,最短为1d,最长则持续到出院。既然围手术期应用抗菌药物的依据是预防术中可能发生的感染,那么持续时间超过48h则无用药依据可循。当然,之前已经有感染的病历不在此列。

3.4联合用药《指南》中指出,“下消化道手术……多有厌氧菌污染,须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑”。因此,二联用药有据可循。

所分析病历中有11份用了三种抗菌药物,全部是序贯使用。其中3份病历第一种抗生素仅在术前应用一次,术后换用其他抗菌药物。这种用药方法明显不合理,无法在患者血液中达到有效血药浓度,并且增加了产生细菌耐药性的危险。

3.5关于左氧氟沙星本次分析样本中有10例用了左氧氟沙星。《指南》别指出,“喹诺酮类在国内滥用造成恶果,革兰阴性杆菌耐药率高,一般不宜用作预防”。

3.6关于加替沙星本次分析样本中有10例用了加替沙星。根据现有资料,加替沙星引起血糖异常的相关性较明确,且在糖尿病患者中发病率相对较高;引起血糖异常不良反应(尤其是低血糖症)后如不及时停药治疗,后果较为严重,甚至危及生命。已有报道加替沙星引起的血糖异常,包括症状性低血糖症和高血糖症。这些事件通常在糖尿病患者中发生。但是,低血糖症,特别是高血糖症已经在无糖尿病病史的患者中产生。除了糖尿病以外,服用加替沙星时与血糖代谢异常相关的其他危险因素包括老年患者、肾功能不全、影响葡萄糖代谢的合并用药(特别是降血糖用药)。具有这些危险因素的患者应该密切监控血糖。如果用加替沙星治疗的任何患者发生低血糖或者高血糖的症状和体征,必须立刻进行适当的治疗,并应该停用加替沙星。所以,作为预防用药,应该避免使用已有不良反应报道的加替沙星。除非有药敏试验证实其有效性。

4结论

4.1围手术期抗菌药物用药范围过广、时间过长、起点过高的现象还是比较严重的,并且带有普遍性。

4.2《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》的出台使得临床医师和临床药师在纠正围手术期抗菌药物的不合理应用有据可循,关键在于推行的力度。

4.3一些原有的用药习惯、患者的依从性、临床医师对手术成功率的担心和对可能出现医疗纠纷的无奈等等是影响围手术期抗菌药物合理应用的障碍。

4.4健全临床药师制度、提升临床药师本身素质以及加强临床药师下临床的广度和深度是围手术期抗菌药物合理应用的保障。