老年脓毒症血浆氨基末端脑钠肽前体和肌钙蛋白I 的临床价值

【摘要】目的通过联合检测老年脓毒症患者血浆氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）和肌钙蛋白I （cTnI）质量浓度，评价其对老年脓毒症患者的病情评估及预后判断的临床意义。方法用前瞻性研究方法，以2011年1月至2013年1月在总医院第一附属医院急诊留观及急诊病房住院的老年脓毒症患者145例为研究对象，其中一般脓毒症组84例、严重脓毒症组45例、脓毒性休克组16例。来院后立即检测血浆NT-proBNP和cTnI质量浓度，行超声心动图检查测定LVEF值，进行APACHEⅡ评分。随访严重脓毒症及脓毒性休克组患者28 d生存情况，对存活组（49例）及死亡组（12例）患者检测的各项指标进行比较；并比较NT-proBNP和cTnI与APACHEⅡ评分的相关性。结果血浆NT-proBNP和cTnI在严重脓毒症组[（1375.48±537.15）pg/mL，（0.53±0.45）μg/L]和脓毒性休克组[（2735.73±907.17）pg/mL，（1.94±1.14） μg/L]的质量浓度明显高于一般脓毒症组[（554.12±107.48）pg/mL，（0.08±0.07）μg/L]， 三组间比较差异均具有统计学意义（P

【关键词】老年人；脓毒症；严重脓毒症；脓毒性休克；氨基末端脑钠肽前体；肌钙蛋白I；射血分数；预后

Clinical value of N-terminal pro-brain natriuretic peptide and troponin I plasma levels in elderly patients with sepsis SU Qin， ZHANG Xian， Yao Ya-bin， CHEN Li-ping， GAO Shi-bo， LIU Dong-sheng， LIU Yang， YAO Yong-ming， ZHAO Xiao-dong.Department of Emergency， First Affiliated Hospital， General Hospital of PLA， Beijing 100048， China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical significance for assessment and prognosis of elder patients with sepsis by way of detecting plasma NT-proBNP and cTnI levels. MethodsIt was a prospective trial conducted. A total of 145 elderly patients with sepsis were admitted to the emergency observation center and the emergency ward from January 2011 through January 2013. Of them， there were 84 patients with mild sepsis， 45 patients with severe sepsis， and 16 patients with septic shock. Plasma levels of NT-proBNP and cTnI were assayed immediately after admission. The LVEF value was determined by echocardiography. The APACHEⅡ score was also determined. In the following 28 days， the survival of patients with severe sepsis and septic shock were investigated. Data of laboratory findings were analyzed for comparison between the survival group （n=49） and death group （n=12）. ResultsThe plasma levels of NT-proBNP and cTnI in the severe sepsis group[（1375.48±537.15）pg/mL，（0.53±0.45）μg/L]and in the septic shock group [（2735.73±907.17）pg/mL，（1.94±1.14） μg/L]were significantly higher than those in the mild sepsis group[（554.12±107.48）pg/mL，（0.08±0.07）μg/L]. The differences among three groups were statistically significant （P

【Key words】Elderly；Sepsis；Severe sepsis；Septic shock；N-terminal pro-brain natriuretic peptide；Troponin I；Ejection fraction；Prognosis

脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），可发展为严重脓毒症和脓毒性休克。老年人由于其生理特点， 各脏器储备功能低下，合并基础疾病较多，一旦出现SIRS，感染不易控制，病情发展迅速，病死率较高达20%～40%[1]。尽管脓毒症的发生机制、早期诊断及防治措施已经取得长足的进步，但其病死率仍然居高不下，原因之一就是脓毒症并发的心肌损伤和心功能异常[2]。

氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）是一种神经内分泌激素，主要由心室肌细胞合成和分泌，多项研究证NT-proBNP是诊断心功能不全及判断预后的敏感指标[3]。肌钙蛋白I（cTnI）是仅存于心肌细胞中的特异性调节蛋白，是公认的心肌损伤标志物。本研究旨在通过对老年脓毒症患者血浆NT-proBNP和cTnI质量浓度的检测分析，评价其对老年脓毒症患者的病情评估及预后判断的临床意义。

1资料与方法

1.1一般资料

采用前瞻性研究方法，以2011年1月至2013年1月在总医院第一附属医院急诊科留观和住院的老年脓毒症患者145例为研究对象，其中男82例，女63例；年龄（72.6±21.4）岁。诊断参照2001年美国胸科医师协会/危重病医学会（ACCP/SCCM）标准[4]，根据病情的严重程度，分为一般脓毒症组（84例）、严重脓毒症组（45例）和脓毒性休克组（16例）。其中肺部感染30例、COPD急性加重38例、支气管扩张症14例、化脓性胆管炎11例、急性胆囊炎18例、急性胰腺炎13例、急性阑尾炎3例、泌尿系感染8例、皮肤软组织感染5例、严重创伤3例。

排除标准：（1）年龄小于60岁；（2）严重肝肾功能损害；（3）症状性心力衰竭；（4）瓣膜性心脏病；（5）慢性房颤；（6）陈旧性心肌梗死；（7）内分泌疾病（甲亢、甲减等）。61例严重脓毒症和脓毒性休克患者，根据28 d生存情况，分为存活组（49例）和死亡组（12例）。

1.2研究方法

1.2.1血浆NT-proBNP及cTnI质量浓度测定所有患者来诊后立即采集静脉血2 mL，加入EDTA-K2抗凝管混匀。使用加拿大瑞邦生物医学有限公司生产的瑞普心梗/心衰诊断仪，试剂为仪器配套的免疫试剂条，在有效期内使用。将抗凝全血定量加于免疫荧光测试板加样孔，将其推入仪器内进行测试，约15 min出结果。整个测试过程严格按照操作规程进行，NT-proBNP测定范围5～35000 pg/mL，cTnI测定范围0.16～32 ng/mL。

1.2.2心功能测定所有患者来院后行心电图及超声心动图检查。超声心动图检查采用美国GE Vivid i彩色超声诊断仪，S3 RS探头，频率1.7～3.4 MHz，由对本试验不知情的超声科医生操作。取心脏M超声左室长轴测量左室舒张末期内径（LVEDD），采用改良的simpson法测量左室舒张末期容积指数（LVEDVD），左室收缩末期容积指数（LVESVD），计算左室射血分数（LVEF）。

1.2.3APACHEⅡ评分APACHEⅡ 评分由急性生理学功能评分（APS） 、年龄及慢性健康状况评分（CPS） 3 部分组成。APS 指标包括血常规（白细胞、平均红细胞压积） 、肾功能（血肌酐） 、血气分析（pH 值、动脉氧分压、血碳酸氢根含量） 、心率、呼吸、体温、平均动脉压、血清钠和血清钾共12项指标， 每项分值0～4 分；CPS 分值2～5 分；总分值0～71 分。所有患者来院后进行APACHEⅡ评分，分值越高病情越重。

1.3统计学方法

所有统计学处理均采用SPSS 13.0统计软件包进行，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示， 计量资料的比较使用单因素方差分析，相关分析采用Spearman相关分析，计数资料采用χ2检验，以P

2结果

2.13组患者血浆NT-proBNP、cTnI质量浓度比较

3组患者血浆NT-proBNP和cTnI质量浓度比较差异均具有统计学意义，P

注：与一般脓毒症比较，aP

bP

严重脓毒症和脓毒性休克组中，死亡组患者血浆NT-proBNP、cTnI质量浓度和APACHEⅡ评分明显高于存活组，LVEF明显低于存活组，差异均具有统计学意义。结果见表2。 经Spearman 相关性分析发现，患者血浆NT-proBNP、cTnI质量浓度与APACHEⅡ评分呈正相关，相关系数r分别为0.641，0.487，P

3讨论

脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征，是急诊中较常见的一种综合征，按疾病严重程度的不同分为一般脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克，脓毒症的分型体现了病情逐渐加重的一个动态变化过程。随着人口的老龄化，脓毒症的发病率和病死率逐年增加，是老年患者临床上常见的死亡原因之一。Martin等[5]调查美国国立医院出院数据库中自1979至2002年间的10.4万例成人脓毒症病例， 65岁以上老年人占脓毒症病例的64.9%，病死率随着年龄的增加而增加， 经多变量回归后， 认为年龄是死亡的独立预测因素。有研究发现，脓毒症患者，随着病情的进展，可出现心功能障碍、左室射血分数降低、心肌抑制等并发症，其发生率约为50%[6]。心肌损伤是导致脓毒症休克和多脏器功能衰竭的重要原因，是影响脓毒症患者预后的重要因素。对于此类患者如何能早期评估病情严重程度，做到早诊断早治疗， 从而早期实施有效的干预措施是降低脓毒症病死率的关键点。传统的评估方法采用APACHEⅡ评分系统，此方法较为科学、客观，且精确度较高，但计算复杂、耗时耗力，所以在急诊的应用受到一定程度的限制。因此，寻找一种临床检测方便快捷的生物学标志物来代替APACHEⅡ评分成为研究的热点。近来，许多研究发现血浆NT-proBNP和cTnI质量浓度在脓毒症的危险分层及判断预后方面有重要作用[7-8]。

NT-proBNP 是脑钠肽（BNP） 前体（proBNP）进一步分解形成的神经激素，具有利钠、利尿、扩张血管及抑制肾素和醛固酮分泌等作用，NT-proBNP比BNP半衰期长，体外稳定性高，其相对分子质量大，易于检测，因此检测NT-proBNP较BNP有更好的准确性，临床已经广泛应用于对心力衰竭的诊断和对预后的评估[9]。脓毒症患者血浆NT-proBNP质量浓度升高的机制目前并不十分清楚，可能是多因素作用的结果，其中心肌损伤、抑制及心功能不全是脓毒症患者NT-proBNP增高的主要原因。并且，细菌感染时内、外毒素通过生物信息传递、转录和表达，诱导多种细胞因子IL-1、IL-6、IL-8和TNF-α等的释放，这些细胞因子能选择性促使心室肌细胞分泌脑钠肽。脓毒症时线粒体功能障碍、心肌细胞内钙稳态失衡、氧自由基的破坏以及多种细胞因子可直接或通过其他方式对心肌造成损伤，使心功能进一步下降， NT-proBNP质量浓度增高。此外，脓毒症时的高动力循环导致心房及心室张力增加也是脓毒症患者NT-proBNP 升高的重要原因之一。Hoffmann等[10]对57 例严重脓毒症患者血清NT-proBNP 的ELISA 检测发现，血浆中NT-proBNP质量浓度显著偏高，大于1400 pg /mL时，病死率增加3.9 倍，所以认为NT-proBNP可以作为严重脓毒症病情严重程度判定的实验室指标。Mokart 等[11]研究了51例感染性休克肿瘤患者的NT-proBNP质量浓度，发现患者的病死率与确诊感染性休克患者第2天NT-proBNP的质量浓度独立相关，用NT-proBNP>6624 pg/mL来预测病死率，其敏感性80%，特异性77%，阳性值79%，阴性预测值85%，准确性81%。

cTnI是公认的心肌损伤标志物，是仅存于心肌细胞中的特异性调节蛋白，当心肌发生不可逆性缺血坏死时，细肌丝降解，可导致cTnI释放入血，血浆cTnI质量浓度增高，且常在心肌损伤后的3～4 h开始升高。近期的研究发现，危重症患者血浆cTnI质量浓度也有不同程度的升高，尤其是严重脓毒症及脓毒性休克患者，且其质量浓度升高与疾病的严重程度、APACHEⅡ评分及短期预后密切相关[12]。目前，引起血浆cTnI质量浓度升高的原因和它的预后价值尚不清楚，可能有多种机制参与，且各种机制间相互作用。文献[13-15]研究认为，脓毒症时氧消耗量增加，心脏灌注压降低，心肌处于缺血缺氧状态，可造成对心肌的损伤；脓毒症时诱导的NO代谢异常及氧化/抗氧化系统不平衡，也可能造成对心肌的损伤；脓毒症时各种细胞因子、炎症介质通过不同途径如缺血-再灌注损伤、氧自由基损伤、细胞内钙超载、能量代谢异常、细胞凋亡、异常受体信号表达等等，均可能造成对心肌的损伤，使血浆cTnI质量浓度增高。

本研究结果显示严重脓毒症患者和脓毒性休克患者的血浆NT-proBNP 及cTnI质量浓度明显高于普通脓毒症患者，其质量浓度随着患者病情严重程度的增加而升高。经直线相关分析发现NT-proBNP和cTnI质量浓度呈正相关，相关系数为0.67 （P

参考文献

[1]姚永明， 盛志勇， 林洪远， 等. 脓毒症定义及诊断的新认识[J]. 中国危重病急救医学，2004，16（6）：321-324.

[2] 李振华，董磊，王国兴.等.脑利钠肽、肌钙蛋白T和I监测对重症脓毒症和脓毒症休克预后的意义[J].中华急诊医学杂志，2012，21（9）：1016-1021.

[3] 苏琴，张宪，党伟，等.快速检测氨基末端-脑钠肽前体在急诊老年呼吸困难患者中的应用价值[J]. 中华老年多器官疾病杂志，2011，10（6）：497-500.

[4] Levy MM， FinkM P， Marshall JC， et al. 2001 SCCM /ESICM / ACCP / ATS /SIS Internationa l Sepsis Definitions Conference [J]. Crit Care Med， 2003， 31（ 4）： 1250-1256.

[5] Martin GS， Mannino DM， Moss M. The effect of age on the development and outcome ofsepsis [J] . Crit Care Med， 2006， 34 （1）： 15-21.

[6] Vieillard-Baron A， Caille V， Charron C， et al. Actual incidence of global left ventricular hypokinesia inseptic shock [J]. Crit Care Med， 2008， 36（ 6 ）：1701-1706.

[7] Yucel T， Memis D， Karamanlioglu B， et al. The prognostic value of atrial and brain natriuretic peptides， troponin I and C-reactive protein in patients with sepsis[J]. Exp Clin Cardiol，2008，13（4）：183-188.

[8] Baggish AL， van Kimmenade RR， Januzzi JL， et al. The differential diagnosis of an elevated amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide level[J]. Am J Cardiol， 2008，101（3A）：43-48.

[9] Jensen J，Ma LP，Bjurman C，et al. Prognostic values of NT-pro BNP/BNP ratio in comparison with NT-proBNP or BNP alone in elderly patients with chronic heart failure in a 2-year follow up[J]. Int J Cardiol，2012，155（1）：1-5.

[10]Hoffmann U，Brueekmann M. A new language of natriuretic peptides in sepsis[J]. Crit Care Med，2008，36（9）：2686-2687.

[11] Mokart D， Sannini A， Brun JP， et al. N-terminal pro-brain natriuretic peptide as an early prognostic factor in cancer patients developing septic shock[J]. Crit Care，2007，11（2）：R37.

[12] 陈国锋，李子龙，徐杰丰，等. 脓毒症患者血浆氨基末端脑利钠肽前体及肌钙蛋白I测定的价值[J]. 中华急诊医学杂志，2011，20（3）：253-254.

[13] Lorigados CB，Soriano FG，Szabo C.Pathomeehanisms of myocardial dysfunction in sepsis[J].Endocr Metab Immune Disord Drug Targets，2010，10（3）：274-284.

[14] Merx MW，Weber C.Sepsis and the heart[J].Circulation，2007，116（7）：793-802.

[15] Shi W，Cui N，Wu Z，et al.Lipopolysaccharides up-regulate Kir6.1/SUR2B channel expression and enhance vascular KATP channel activity via NF-kappaB-dependent signaling [J].J Biol Chem，2010，285（5）：3021-3029.

（收稿日期：2013-06-22）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.12.018

基金项目：国家重点基础研究发展规划项目（2005CB522602）

作者单位：100048北京，总医院第一附属医院急救部

通信作者：赵晓东，Email：

p1379-p1382