123例女性不孕患者腹腔镜手术下诊治分析

【摘要】 目的 探讨引起女性不孕的病因、机制及腹腔镜在诊治女性不孕中的作用。方法 回顾性分析2001年10月至2009年10月因不孕症行腹腔镜诊治的123例不孕病例,其中原发不孕66 例,继发不孕57 例。结果 盆腔粘连、输卵管阻塞、子宫内膜异位是引起女性不孕的重要原因,卵巢囊肿及子宫肌瘤也是影响不孕的原因之一。盆腔粘连合并输卵管阻塞或输卵管通而不畅占盆腔粘连的76.19 %,子宫内膜异位症患者中盆腔粘连发生率84.85%。结论 由盆腔粘连引起的输卵管阻塞或输卵管通而不畅是不孕的重要因素,重度子宫内膜异位症引起不孕的原因与盆腔粘连及输卵管阻塞有关。腹腔镜可纠正诊断、明确病因并能进行相应治疗,是不孕症患者的重要检查及治疗手段。

【关键词】 不孕;盆腔粘连;子宫内膜异位;腹腔镜

作者单位:528100广东省佛山市三水区人民医院

女性不孕在近年有增多的趋势,其原因复杂,临床症状体征不典型,很多患者在经其常规检查仍未能明确病因。随着直观、准确、微创的腹腔镜技术发展,大部分不孕病因能明确病因并能根据病因进行相应治疗,为女性不孕患者增加获得妊娠机会。现将佛山市三水区人民医院123例不孕患者诊治分析如下。

1 资料与方法

1.1 对象选择 2001年10月至2009年10月在本院就诊的不孕患者123进行一般检查及实验室检查排除男性不孕,激素水平紊乱所致不孕,术前均常规行输卵管碘油造影。筛选出具有腹腔镜诊治适应证的患者123例为研究对象。腹腔镜检查适应证:HSG提示输卵管有梗阻,或B超检查盆腔有粘连,输卵管有积液,盆腔粘连积液,子宫肌瘤,卵巢囊肿等。

1.2 年龄及不孕年限 原发不孕组年龄23~41岁,平均31岁,不孕年限1~10年,平均4.6年;继发不孕组年龄25~42 岁,平均33 岁,不孕年限1~8年,平均 4.1 年。原发不孕66例 ,继发不孕57例。

1.3 继发不孕组的既往病史 人工流产史41例,异位妊娠 12 例(切除输卵管 8 例,保留输卵管手术治疗3例,药物保守治疗1例),自然流产3 例,顺产分娩 2例,剖宫产3 例,阑尾炎手术史2例。

1.4 患者按腹腔镜操作规范进行筛选和术前检查,于月经干净3~7 d内在硬膜外麻醉下行腹腔镜检查。取膀胱截石位,行脐下开放式横切口法,按手术需要进行2点穿刺,在气腹下置入腹腔镜检查,宫腔注入稀释美兰液判断输卵管通畅情况。根据不同的病因相应的进行治疗。

1.5 腹腔镜下各种病变的诊治

1.5.1 盆腔粘连及输卵管病变的诊治方法 镜下诊断要点:可见内生殖器官浆膜表面有淡黄色渗出水泡及子宫直肠窝有淡黄色积液, 盆腹腔脏器之间或盆壁之间形成粘连,伴或不伴输卵管扭曲、增粗与卵巢包裹粘连,诊断为盆腔粘连。输卵管扭曲、折叠,伞端闭锁或积水,镜下输卵管美蓝通液未见美蓝流出者诊断为输卵管不通;见输卵管伞端有美蓝流出为输卵管通畅;注入美蓝液时稍有阻力,加大压力后伞端有少量蓝色液体或泡状液渗出,输卵管呈蓝色,即输卵管通而不畅;有明显扩张者为伞端狭窄,输卵管无染色亦无明显扩张者为峡部狭窄。

1.5.2 子宫内膜异位症的诊治方法 镜下诊断要点:子宫直肠凹少许血性腹水,子宫后壁,骶韧带,阔韧带后叶、卵巢表面可见大小不等的紫蓝色、棕黄色、火燃烧状或白色结节状病灶,卵巢可形成巧克力囊肿,外观呈灰白色,穿刺可抽出巧克力样液体,盆腔多有粘连。

1.6 腹腔镜手术 慢性盆腔炎行盆腔粘连松解术,输卵管整形术和(或)输卵管加压灌注术。对子宫内膜异位症(内异症)行盆腔异位病灶电灼术,然后大量生理盐水冲洗腹腔,有巧克力囊肿及粘连者行囊肿剥除术及盆腔粘连松解术。多囊卵巢综合征(PCOS)行卵巢子宫电凝打孔术。子宫肌瘤行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术,卵巢良性肿瘤行卵巢肿瘤剥出术或单侧附件切除术。

2 结果

2.1 腹腔镜下发现原发不孕病因依次为盆腔粘连51.22%,输卵管阻塞或通而不畅41.46%,子宫内膜异位症26.83%,子宫肌瘤7.31%,多囊卵巢4.87%,卵巢囊肿7.31%.见表1。从表1中可以看出:不管在原发还是继发不孕中,盆腔粘连在不孕患者盆腔异常发生率最高,同一位患者存在多种病因。

表1

123例患者腹腔镜检查结果(例,%)

病因原发不孕N=66继发不孕N=57合计123

盆腔粘连30(45.45)33(57.89)63(51.22)

子宫内膜异位15(22.72)18(31.57)33(26.83)

输卵管堵塞或通而不畅24(36.36)27(47.36)51(41.46)

卵巢肿瘤3(4.55)6(10.52)9(7.31)

子宫肌瘤3(4.55)6(10.52)9(7.31)

多囊卵巢4(6.06)2(3.51)6(4.87)

正常盆腔6(9.09)6(10.52)12(9.75)

2.2 表2提示盆腔粘连常合并输卵管堵塞或输卵管通而不畅,盆腔粘连合并输卵管阻塞发生率为76.19%。

2.3 子宫内膜异位症与盆腔粘连关系 表3提示子宫内膜异位症多数合并盆腔粘连,发生率84.85%,子宫内膜异位症合并输卵管阻塞发生率36.36 %,原发不孕与继发不孕子宫内膜异位症合并输卵管阻塞比较有统计学差异(P≤0.05)。

表2

盆腔粘连患者中合并输卵管阻塞或通而不畅及子宫内膜异位发生率(例,%)

盆腔病变原发不孕患者盆腔粘连继发不孕患者盆腔粘连合计

N=30 N=33 63

合并输卵管阻塞24(60.00)24(72.72)48(76.19)

表3

子宫内膜异位症与盆腔粘连关系(例,%)

盆腔病变(子宫内膜异位症)原发不孕患者子宫内膜异位症继发不孕患者子宫

内膜异位症合计

N=15N=1833

合并盆腔粘连13(86.7)15(83.33)28(84.85)

合并输卵管阻塞9 (60.0)3 (16.66)12(36.36)

3 讨论

3.1 不孕症的原因 不孕症是妇产科临床常见疾病之一,其中输卵管梗阻性不孕的发病率较高,占不孕病因中30%~40%[1]。本组资料显示123例不孕女性发生盆腔粘连63例,发生率51.22%,输卵管阻塞51例,占不孕原因的41.46%,盆腔粘连合并输卵管阻塞48例,输卵管阻塞在盆腔粘连中发病率76.19%,子宫内膜异位症有33例(26.83%)。盆腔粘连是不孕女性最常见的原因,并且盆腔粘连引起输卵管阻塞是女性不孕的主要因素,与文献报道基本相符。其次子宫内膜异位也是引起不孕的重要因素。多囊卵巢及卵巢肿瘤引起的不孕症比例明显增加。

3.2 盆腔粘连的病因及盆腔炎致盆腔粘连引起不孕的机制 盆腔粘连的常见原因主要有盆腔炎,严重的子宫内膜异位症,盆腔手术史及多次人工流产史。盆腔炎症主要引起输卵管周围粘连、扭曲、包裹成团、积水或伞端闭锁,并形成不同的粘连带,甚至与大网膜、肠管粘连,使输卵管蠕动和拾卵功能的改变或导致输卵管梗阻,从而影响的运行、卵子的排出、拾卵和受精卵的输送而影响受孕。降低子宫对胚胎的容受性,影响卵巢的排卵功能,而且炎症使周围组织释放细胞因子、前列腺素、白细胞趋化因子和其他炎性递质,影响胚胎的着床,甚至影响受精及卵裂,妨碍胚胎的发育[2]。本组资料显示:123例女性不孕患者盆腔粘连发生率51.22%。盆腔粘连患者中合并输卵管堵塞48例,占盆腔粘连患者的76.19%。这有可能说明盆腔粘连致不孕的原因可能是通过影响输卵管功能起作用的。这除由于盆腔粘连引起输卵管堵塞而影响输卵管通畅外,还因盆腔粘连引起输卵管周围粘连影响输卵管蠕动。

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3.3 子宫内膜异位症与不孕的关系 子宫内膜异位症在不孕妇女发病率为25%~40%,子宫内膜异位症妇女不孕发生率高达66%[3]。本研究在123例不孕患者子宫内膜异位占33例,占26.8%,与文献报道相符;子宫内膜异位症中盆腔粘连发生率较高,达84.85%;子宫内膜异位症中病例中,有36.36%合并输卵管阻塞。重度子宫内膜异位症患者不孕的原因可能与解剖结构的改变有关,一般的子宫内膜异位症很少侵犯输卵管的肌层和粘膜层,故子宫输卵管造影多显示双侧输卵管通畅,但病灶的反应使盆腔内器官和组织广泛粘连,输卵管变硬僵直,影响输卵管的蠕动,从而影响卵子的排出、拾卵和受精卵的输送,卵巢周围粘连和卵巢巧克力囊肿影响卵泡发育、排卵,引起黄素化不破里裂卵泡综合征。同时子宫内膜异位症患者常伴有卵巢排卵功能的障碍,可能是腹腔液中前列腺素含量升高影响卵泡的生长、排卵和抗卵巢抗体对卵巢的损害作用所致。另外腹腔内微环境改变如腹腔内pgf2α、 pgf2、 pge2、 txb2 等代谢产物增加,细胞因子如il-2、 il-1 、tnf等浓度增加可能对受精、卵细胞分裂等生殖过程有阻碍作用。近年来子宫内膜异位症免疫功能异常导致不孕引起学者们的注意,患者体内出现抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体等[4]。

3.4 腹腔镜在女性不孕诊治中的作用 腹腔镜双极剪刀,单极剥离钩及单极针的出现为盆腔粘连松解创造了很好的条件。据报道,腹腔镜手术与显微镜外科手术相比,粘连情况较术前有所改善,重新形成粘连和出现新的粘连情况较少,松解粘连后妊娠率高达60.28%,研究盆腔粘连并输卵管不通术后受孕率60%。子宫内膜异位症所致不孕因素越来越高,备受人们的重视。临床上原因不明的不孕症患者多数为子宫内膜异位症。腹腔镜手术是子宫内膜异位症合并不孕的基本治疗方法,手术不仅可以电烧灼或切除病灶,分离粘连,恢复解剖,而且术中使用大量生理盐水冲洗,可去除盆腔局部对卵巢及受精卵有毒性作用的免疫因素及自由基,有助于生育。有研究结果表明,腹腔镜可明显提高轻中度内异症、不孕症患者妊娠率[5]。

腹腔镜下妇女不孕症盆腔病因的早期诊断价值越来越被临床医师所重视,其快速、有效的诊断作用也逐渐被临床国外众多学者所关注。不孕症妇女临床表现除不孕外,症状、体征无明显表现。腹腔镜检查诊断不孕症盆腔病因其价值在于早期明确不孕症盆腔病因,便于有针对性治疗。

参 考 文 献

[1] 夏恩兰.宫腔镜学及图谱.河南技术出版社, 2003:69-109.

[2] Anna CN, Suheil Jm .The significance of hydrosalpinx in in vitro fertilization. Fetil steril ,1998,69(3):373-384.

[3] 李继俊.妇产科内分泌治疗学.人民军医出版社,2005:355-356 .

[4] Topl sikFistes N,Bujas M, Pjevie M. Infertility and endometriosis . Med Pregl ,1997,50 (1-2):15.

[5] Marcoux S, Meheux R,B erube S. Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. N Engl JMed,1997,337(4):217-222.

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