预防气压止血带在四肢手术中出现不良反应的应用体会

1 临床治疗

四肢手术患者369例，男249例，女110例，儿童10例。开放性骨折20例，闭合性骨折134例，骨折内固定215例，肌腱韧带修补9例。患者心肺功能良好，止血带部位皮肤良好。上肢采用臂丛神经麻醉，下肢采用硬膜外麻醉或腰麻硬膜外联合麻醉，麻醉效果良好，止血带时间60~120 min。

2 方法

21 不良反应及原因

211 止血效果不佳 ①止血带绑扎位置不正确：将止血带捆绑于前臂或小腿；捆绑止血带于肱骨的下1/3处，此处肘关节增粗，止血带不能紧密地压迫血管而使出血增多。②止血带绑扎技术不到位：止血带绑扎过松或用绷带固定止血带松紧不一，衬垫过厚，止血带不能紧密地压迫血管。③止血带本身的原因：橡胶止血带的气囊，皮管老化开裂；止血带气囊长度不够，不能绕患肢一周以上。④气路连接系统不良：气路连接头未插好，松动漏气。⑤止血带充气压力不正确：充气压力一般成人为上肢40 kPa,下肢80 kPa；小儿上肢压力30 kPa，下肢40 kPa。对于过瘦、过胖者可适当减少或增加压力。保险压力，以超过工作压力5~10 kPa为宜［1］。但存在个体差异，如不作调整而统一使用这个压力标准，就可能造成止血带压力过高或过低。压力过低只能阻断静脉血流而不能阻断动脉血流，造成肢体充血，从而影响止血效果。

212 肢体皮肤瘀斑，水疱。绑止血带前未用纱布衬垫保护或衬垫太薄，使止血带直接压迫皮肤，使压力点接触不平衡，导致组织缺血而出现瘀斑，水疱。

213 止血带疼痛 ①止血带使用时间过长：止血带使用时间一般为上肢60 min,下肢90 min,两次绑扎止血带之间应间隔5~10 min［2］。如时间过长则使患者的耐受力降低，增加患者的痛苦。②止血带袖带过窄：根据压强原理 P=F/S(P为压强，F为作用力，S为作用面积)袖带过窄面积变小，在同样的压力和时间条件下，作用于肢体的压强增大，使患者疼痛程度增加。因此宽止血带较窄止血带更能有效地起到生理性压力分布。③充气压力过高：压力的增高与疼痛呈正比，压力过高不但会使肢体组织缺血坏死，并且会使患者耐受止血带疼痛的时间缩短。

214 止血带休克 ①止血带放松速度过快：止血带应用过程中，由于肢体处于缺血状态，氧代谢增加，产生大量乳酸，放松止血带后酸性物质刺激血管使血管扩张，患肢皮肤会出现发红，发热，血液迅速涌向患肢，其血流较正常时增加4倍［3］，导致回心血量迅速减少，心排血量迅速下降，加上手术切口渗血或出血即可引起血压下降。②未及时补充血容量：放松止血带后，血液重新分布，会引起血压下降，心悸，恶心等症状。如此时未及时补充血容量，则会产生止血带休克。如果两侧肢体同时手术又同时放松止血带，则更易由于回心血量减少造成脏器瞬间失血而导致休克。

22 根据原因制定护理对策

221 严格掌握禁忌证 下肢动脉硬化、血栓性脉管炎、淋巴管炎、化脓性感染(坏死)等患者不适用驱血带；恶性肿瘤或局部炎症的患者，使用止血带时不驱血。

222 止血带效果不佳 ①手术开始前检查止血带袖带、显示器(气量表)是否完好，系统连接、袖带气囊是否漏气，并由巡回护士定期检查。②把止血带绑于上臂上1/3，下肢大腿上1/3，靠近腹股沟处。③止血带气囊靠于肢体内侧，使其很好的压迫大动脉，松紧合适。④掌握正确的驱血方法:将患肢抬高约60°由手指或脚趾端，骨折患者由骨折远端开始用驱血带环形向肢体缠绕，互相交错1~2 cm，两圈之间不应留有空隙，缠绕时应施加一定的拉力，使肢体组织压迫血管，驱使存留在静脉的血回流心脏，驱血带一直缠绕到距扎止血带部位3~5 cm处。e为每个患者设定合适的充气压力：上肢压力可根据患者的血压，用y=1432sp(sp指收缩压)14 mm Hg的公式进行计算［4］下肢压力可根据患者的肢体周径，肢体周径≥50 cm者，充气压力为50 kPa;肢体周径＜50 cm者，以肢体周径(cm)作为个体充气压力kPa［5］。特别注意的是，充气时要一下充到较高的压力，然后再调到合适的压力，避免静脉淤血，影响止血带效果［6］。

223 肢体皮肤瘀斑,水疱。绑扎止血带前用棉垫包扎肢体一周,保持平整,然后绑扎止血带。松紧适宜，以能伸进一指为宜。对于小儿或皮肤稚嫩者，缠绕止血带时，应将其背面(绒布面)直接接触皮肤，其里面(有塑料粘合扣)朝上，即反过来用，避免充气后里面的塑料粘合扣对皮肤的点式压伤［7］。

224 止血带疼痛 ①严格控制止血带使用时间，正确计时，避免超时。时间一到自动放气。放止血带时手术医师必须对术野进行压迫止血或钳夹止血，以防缺血。如要反复使用，松止血带的第一次间隔时间不得短于10 min，以10~15 min为宜。以后逐渐增加间隔时间，缩短止血带使用时间。以便肢体回复血流灌注，带走代谢产物，提供新鲜血氧和营养物质，减轻患者痛苦。②选用合适型号的止血带，根据个体化选择的同时，应尽量选用宽止血带，以减缓或减轻止血带疼痛。③分散转移患者的注意力，做好患者的心理护理，使用镇痛药或镇静剂。

225 止血带休克 手术结束，放松止血带前10 min加快输液输血速度，以防放松止血带后血压下降。若两侧肢体同时手术，应先放一侧，隔5~10 min再放另一侧。并密切观察患者血压、心率、面色变化等，以防血压下降引起止血带休克。

3 结果

通过观察总结，369例四肢手术中，有2例止血效果不佳，经查实一例为橡胶气囊漏气引起，一例为连接插头处松动，经积极更换止血带和更换连接插头后恢复正常外，其余病例均未发生止血带不良反应，不良反应发生率为054%。

4 讨论

气囊止血带被广泛应用于四肢手术，如使用得当可有利于手术顺利进行，如使用不得当则会造成严重并发症。我们通过查阅文献分析原因，认为不良反应主要是止血带的绑扎位置，使用时间和使用压力不当引起的。并制定了针对性的护理措施，制定了个体化的止血带压力，使止血带疼痛的发生率降为零，使整体的止血带不良反应发生率降低，减轻了患者的痛苦，促进了患者的康复。

参 考 文 献

［1］ 魏革,刘苏君.手术室护理学.第2版.北京:人民军医出版社,2010,1:182.

［2］ 石中玉,马凤英.现代手术护理.山东科学技术出版社,2002,7.

［3］ 刘俊杰,赵俊,现代麻醉学,第2版,北京：人民卫生出版社,1997:806.

［4］ 杨晓初.上肢止血带的压力选择.中华创伤杂志,2002,18.

［5］ 李清梅,贝抗胜,邹金英.下肢手术时气囊止血带充气压力研究.护理研究,2003,17.

［6,7］ 魏革,刘苏君,手术室护理学.第2版.北京:人民军医出版社,2010.