一例晚期产后出血患者的护理体会

【中图分类号】R473.71【文献标识码】B【文章编号】1672-3783(2012)03-0262-02

产后出血作为产科最常见而且最严重的并发症之一，发病快，来势凶猛，若短时间内大量失血可迅速发生失血性休克，严重者危及产妇生命，为产妇重要死亡原因之一，在我国目前居首位[1]，而晚期产后出血是指分娩24h后，在产褥期内发生的子宫大量出血[2]。以产后1～2周发病最常见亦有迟至产后6周发病，又称产褥期出血，是产褥期内一种严重并发症，常因持续或间断阴道流血和突然大量出血致患者严重贫血甚至失血性休克，如不能及时得到正确有效的处理可致产妇死亡。因此，防治产后出血是妇幼保健、产科工作者的重要任务。本文对在我院住院的1例晚期产后出血产妇的临床资料进行分析，并总结我们对晚期产后出血的预防、监测、抢救的护理体会。现报告如下：

1 病例介绍

孕妇38岁，因“停经39+2周”于2012年1月5日17：08入院，孕5产1，1997年顺产1男婴，体重3.2Kg，现体健。孕妇体查：生命体征正常，心肺听诊无异常。专科情况:身高158cm，宫高33cm，腹围98cm，无宫缩，胎方位LSA,胎心音140次/分，规则，臀先露，未入盆。胎膜未破，未作肛查。骨盆外测：24厘米-26厘米-18.5厘米-8.5厘米。B超示：BPD9.8cm,FL7.4cm,AFV4.2cm,AF114.7cm,胎儿脐带绕颈？臀位。入院后经主任查房，结合孕妇病史及检查结果，考虑现孕妇足月，臀位，经阴道分娩可能出现脐带脱垂、胎儿窘迫、后出头困难致新生儿窒息、新生儿骨折、神经损伤等情况而在1月6日10时在腰硬联合麻醉下行剖宫产术，胎盘胎膜完整娩出，术中失血250ml，术程顺利，术毕以常规剖宫产术后治疗，产妇子宫收缩好，生命体征平稳。产妇于1月7日11时30分出现阴道流血增多，伴血块，量约100ml，无头晕、心悸等不适，检查宫底脐下一横指，质软，子宫轮廓尚清，即予按摩子宫，静滴缩宫素20u加强宫缩后，宫缩好转，阴道流血减少，12时产妇再次出现阴道流血，伴血块，量约300ml，产妇面色苍白，神志清，显疲倦，查：脉搏86次/分，血压 84/50mmmHg,宫底脐下一横指，质软，轮廓尚清，子宫下段收缩欠佳，即行阴查：清出宫腔积血200ml,予宫颈上钳，米索前列醇400ug置直肠，200ug口服促子宫收缩，开放两条静脉通道，快速输液，经上述处理后，子宫收缩好转，质硬，轮廓清，宫底脐下二横指，阴道流血减少，复查血压102/68mmHg，脉搏86次/分，后经输血、抗感染、促进子宫收缩、支持疗法，产妇无并发症发生，于1月12日母婴安全出院。

2 护理

2.1 急救护理

2.1.1 迅速有效地补充血容量。 在原有一条静脉通道的基础上，建立两条静脉通道，使用留置针头，并做好抽血交叉配血准备，加快输液速度，以维持足够的循环血量。并视病情而正确掌握静脉输液的速度，快速输液的同时，注意产妇的主诉，以免输液过多、过快而发生急性肺水肿。

2.1.2 迅速协助医生边抢救边查明出血原因，及时、有效地止血，专人经手按摩子宫底，刺激子宫收缩。

2.1.3 并发症的观察及预防。密切观察伤口敷料、阴道流血的量、颜色及性质，使用聚血盘估计出血量，注意血液是否凝固，观察全身皮肤及针眼出血情况，结合实验室检查，警惕DIC的发生。

2.1.4 患者取平卧位，保持安静，吸氧、保暖，上心电监护，严密观察并详细记录患者的意识状态，皮肤颜色，血压、脉搏、呼吸、尿量及宫缩情况，精确测量出血量并作好记录。

2.1.5 提妇与家属的心理支持。 产妇及家属对突发大量阴道出血及对治疗缺乏足够的认识，担心保守治疗的安全和切除子宫的预后，害怕切除子宫。患者容易产生紧张恐惧的情绪，护士认真地工作，镇静而有条不乱的操作，可增加患者的信心和安全感。[3]我们对病人细心、及时与产妇沟通，做好解释工作，随时告知患者病情进展，解除其紧张心理，给患者带来信任感和安全感，从而保证临床治疗和护理的顺利实施。

2.1.6 准确收集并测量出血量、颜色、气味及有无凝血块等。遵医嘱应用止血药和宫缩剂。

2.1.7 宫颈上钳的护理。配合医生做好宫颈上钳的准备工作，产妇取屈膝，冲洗外阴，铺无菌巾，上钳后用纱布绑扎钳柄固定，产妇平卧，宫颈钳与产妇身体纵轴保持水平，以免人为损伤宫颈组织。记录上钳时间，因钳夹时间过长会增加宫颈和膀胱损伤的可能性，过短则达不到止血的目的[4]。密切观察宫缩及流血情况，每15分钟查看一次宫底和出血情况，稳定后每30分钟观察一次。

2.1.8 特殊用药的观察及护理。米索前列醇为前列腺素E1类似物，具有E型前列腺素的药理活性，对子宫平滑肌的兴奋作用，可增加子宫张力和子宫内压作用，而使用米索前列醇后可有腹痛，部分对象可发生呕吐和腹泻。极个别可出现皮疹、手掌发红、瘙痒、寒颤、一过性发热甚至于过敏性休克。因此向患者讲解药物的作用和副作用，认真听取患者不适主诉，并严密观察生命体征和做好应对措施，本例患者出现寒颤、一过性发热的副作用，都采取了适当的处理，产妇理解并配合治疗方案。

2.2 一般护理

2.2.1 保证产妇充足睡眠，针对产妇的具体情况，指导加强营养，及时纠正贫血。嘱进食高热量饮食，多食富含铁的食物，宜少量多餐。

2.2.2 术后早期活动可通过改善呼吸、循环及消化功能来促进伤口愈合[5]。产妇病情稳定后鼓励下床活动，活动量逐渐增加，逐渐地促进康复。

2.2.3母婴同室，进行早吸吮，使脑垂体分泌释放内源性催产素，可刺激子宫收缩，减少阴道流血。

2.2.4 观察会阴伤口情况，进行严格的会护理，每天2次用0.5%碘伏液抹洗会阴，观察宫缩及恶露的量、色、味等。

2.2.5 置导尿管，保持尿管通畅，注意尿量及颜色。

2.2.6 预防感染的护理：（1）保持环境清洁，室内通风30min，每天2次。（2）保持床单的清洁、平整干燥，经常更换卫生垫。（3）保持会阴清洁。 （4）遵医嘱应用抗生素。

2.2.7 出院指导：出院42天后到妇保科门诊复查，产褥期如突然出现阴道流鲜红色血液、量多于月经量，则随时到医院就诊，指导产褥期饮食、活动、卫生和新生儿预防接种知识。

3 体会

3.1 提高警惕：晚期产后出血的发生率不高，但是一旦发病往往病情险恶，产后出血抢救的一个重要环节在于及时发现与处理，而及时发现产后出血又需依靠护理人员耐心、细心的观察，所以护理人员必须以高度的责任心[6]，严谨的科学态度，审慎、独慎的精神做好病情的观察。在临床工作中我们重点观察时段是在产后24小时内，常常忽视晚期产后出血的情况，因此，必须提高警惕、认真对待，尤其是对于高危孕妇，本例患者为高龄，多次人工流产，属高危孕妇，在产褥期也要密切观察产妇的一般情况，生命体征、宫缩和阴道流血情况。晚期产后出血合并休克时分秒必争，积极抢救发生产后大出血时，准确收集测量出血量对积极纠正休克，减少产后出血的并发症，降低死亡率有重要意义。

3.2 预防晚期产后出血应加强孕产妇的系统管理，及时发现导致产后大出血的高危因素，及时给予恰当的预防治疗措施，对减少产后大出血的发生有着重要意义和作用。产后应加强访视工作，做好产时监测正确处理第三产程，产后应严密观察产妇恶露及子宫复旧情况，做到早期发现，积极治疗，精心护理，加强产褥期护理对预防晚期产后出血极为重要。

3.3 产后出血不可预测，出血往往来势凶猛，甚至因大出血而切除子 宫或危及生命。抢救工作应分秒必争，“快”是成功的保证，“准”是成功的关键。[7]规范抢救护理流程，可提高抢救成功率，挽救患者生命。[8]当产妇出现产后出血时，必须及早识别出血原因，当机立断，全力以赴地进行抢救，产科工作人员必须掌握各种急救常规、急救技术和各种急救设备、仪器的使用，才能保证抢救成功。

3.4 护理工作是医疗服务的重要项目，护理工作质量直接影响医疗服务水平[9]。有报道[10]也指出，健康教育是围生期保健质量提高的行为保证，提高了孕产妇自我保健知识，促进了孕产妇健康行为的改变。

通过向产妇实施健康教育宣教，指导病人及家属学会如何进行病情观察，教会产妇自我按摩子宫及判断子宫收缩强弱的方法，一旦发现子宫收缩不良，及时告知当值医护人员，使出血得到及时的控制，避免进一步的病情恶化。

3.5 人文关怀：强烈刺激的因素之一是大量出血，医护人员的神情严肃，并且使用各种抢救仪器，让产妇深刻地感觉到自己面临着死亡的威胁，产生烦躁、紧张、恐惧和不安的心理[11]，在本例患者的抢救及护理工作的同时，我们及时给予耐心的解释和心理疏导，充分利用护理人员的语言、行为、表情给患者以精神支持，与患者多沟通，多交谈，使患者产生良好的心理效益，增进了护理人员与患者以及家属的关系，得到了患者的信任，有效地消除了患者的顾虑，减少因不良心理因素造成的并发症，从而使患者以最佳的状态恢复健康出院。

参考文献

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