一例肝硬化合并上消化道出血的护理体会

肝硬化是一种常见的慢性、进行性肝病，病理特点有广泛肝细胞变性坏死、肝细胞结节性再生、结缔组织增生及纤维化，导致正常肝小叶结构破坏和伪小叶形成［1］。临床上主要表现为肝功能损害和门静脉高压，晚期出现消化道出血，肝性脑病等严重并发症。我科与2009年5月20日收治了一例肝硬化合并上消化道出血的病人，现将护理体会报告如下：

1.临床资料

患者，男性，70岁。主因恶心、乏力、头晕1余天，呕血1次由急诊转入消化内科。患者缘于1余天前无明显诱因出现恶心，进食量减少，未呕吐。伴全身乏力、头晕，无出汗、胸闷、心慌、气短，无呕血及黑便，未予重视。今日上午仍有头晕、乏力、恶心。晨起排黑便1次，量少。急呼“120”送我院急诊。入急诊后呕吐1次，为少量粘液伴有鲜红色血液。查体：患者全身皮肤粘膜无黄染，口唇、眼结膜、甲黏膜略苍白。周身浅表淋巴结未触及。胸腹未见静脉曲张。心率96次/min，心音有力。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。腹平坦，软，右下腹轻压痛。肝肋下未触及，脾肋下触诊不满意，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。双下肢无水肿。入院初步诊断：1.上消化道大出血；2.失血性休克。经积极止血、抗休克、抗感染等治疗后患者度过危险期，病情平稳，自动出院。

2.护理体会

2.1一般护理

2.1.1入院后给予内科消化道大出血疾病护理常规，Ⅰ级护理，下病危，综合心电监护。嘱患者仰卧，将下肢抬高。皮肤清洁、干燥。协助患者翻身，一般每2―3h翻1次，最长不超过4h。教会患者在床上大小便，并保持皮肤、床单位的清洁、干燥，预防褥疮的发生。

2.1.2患者入院后有轻度恶心，未再有呕血。嘱其头偏向一侧或侧卧以避免将血液吸入气管，保持呼吸道通畅。

2.1.3立即建立静脉通道，输液维持血压及肾脏排泄功能。来时测T36.8℃，P116次/min，R20次/min，BP118/64mmHg。查血常规示：WBC2.7×109/L，NE%77.8%，RBC3.56×1012/L，HCG67g/L，PLT86×109/L。查快速血糖6.5mmol/L。遵医嘱给予抗感染、保护肝脏、防止肝昏迷，并给予5%葡萄糖氯化钠500ml，思他宁3mg，胰岛素6u以250ug/h泵点及0.9%氯化钠250ml，奥美拉唑钠针剂80mg，以8mg/h泵点，以减少内脏血液降低门静脉高压、抑酸、止血等治疗。

2.1.4因患者入院前在急诊有呕血，入院后嘱其暂禁食水，并做好口腔护理。每日淡盐水漱口至少3次，以保持口腔内清洁无异味。三天后根据病情遵医嘱可让患者进流食，逐渐改为软食。饮食以高热量、高蛋白质、高维生素且易于消化的为宜。若有病情严重或血氨升高应根据情况限制或禁食蛋白质，病情好转后即时增加蛋白质含量。

2.1.5密切观察病情变化。在观察病情中，如有以下表现都应引起高度警惕［3］：①对反复呕血与黑便不止伴有频繁肠鸣音亢进；②足量补液后血压仍不升，中心静脉压仍

2.1.6合理氧疗 入院后给予患者低流量吸氧。出血后有效循环血量不足，回心血量减少，导致各器官和组织血液灌注量不足，组织缺氧，功能障碍。根据病情，随时调整氧流量（2―5L/min），以改善组织缺氧状况［2］。

2.2抢救治疗

2.2.1患者入院当日查RBC3.56×1012/L，HCG67g/L，PLT86×109/L，遵医嘱给予静脉输入同型浓缩红细胞2u以补充血容量，防止肝细胞缺血缺氧而诱发肝昏迷。如有条件应输入足量新鲜血，最好不用库存血。因为肝硬化晚期，肝细胞严重损害，导致代谢紊乱，血氨升高，库存血含氨量较多，易致血氨升高，这是导致肝昏迷的主要诱因，而新鲜血的凝血因子破坏少，有利于止血［4］。在输血工作的全过程中要密切观察患者，提早发现输血反应的各种表现并能及时处理。

2.2.2合理应用药物止血方法：①入院后遵医嘱立即给予患者胃肠减压，下胃管时注意动作轻稳，缓慢。胃管固定后予胃内冲洗及止血。给予8%付肾盐水及凝血酶1000u胃管内注入止血，夹闭30min后吸出。每4h重复给药。三日后患者胃管内无新鲜出血，根据病情遵医嘱停胃肠减压，给以口服止血药物。②在应用思他宁等生长抑素的药物中需严格掌握用药时间，剂量要精确，速度要缓慢，速度过快可引起心悸、恶心等不良副作用，同时还要注意药物禁止外渗，避免引起静脉炎及皮下组织坏死等不良反应，应及时更换输液部位。生长抑素治疗24h以上仍未能有效控制出血，应考虑改变其他方法治疗[5]。此患者连续注射泵点一周后于26日改为日一次，抑酸药物于24日改为洛赛克40mg入壶日三次，法莫替丁40mg每20：00入壶一次有效控制了出血的再发生。③在患者无继续出血后遵医嘱用β―受体阻滞剂（心得安）口服以降低门脉压力，避免再次出血的情况。

2.2.3尽快清洁胃肠道，预防肝性脑病。清除胃肠道内积食、积血或其它含氨食物，可起到良好的辅助作用[6]。遵医嘱予0.9%盐水1500ml清洁灌肠，患者可排出黑色稀糊状便。灌肠过程中及灌肠结束后注意观察患者心率及面色变化及时与患者沟通，保持肛周皮肤干燥、清洁。

2.2.4抢救前的物品准备要全面。患者为急诊转入病人，HGB值低，曾经反复出血，病病人神志清楚但较烦躁，是失血性休克的前期。要密切观察病情变化，发现异常变化必须立即通知医生抢救，并提前备好急救用物。

2.3预见性护理

肝硬化合并上消化道出血发病突然，出血量大，常常会发生出血性休克，威胁病人生命。针对可能发生的并发症把护理工作做在症状出现之前，有效地减少并发症的发生和保证治疗措施的及时，对本病的预后有积极的作用［6］。预见性护理在后果严重的疾病里显得尤为重要。在护理这例患者的实践中，我认为在护理工作中应做到以下几点：

2.3.1积极寻找诱发因素并实施相应的健康教育 各种不良刺激是引发出血的诱因之一，应尽量避免。在患者入院时针对病情，对其及时的进行健康教育。指导患者进行自我的心理调节，指出不良情绪对疾病康复的影响，应告诉他们出血后的代偿性生理反应和造血的生理过程，以及遇到再出血时的自我保护措施［7］。这种预期是很必要的，可以解除患者的不稳定情绪，帮助他们配合治疗，早日康复。

2.3.2严密观察判断病情 肝硬化合并上消化道出血，以食管、胃底静脉曲张破裂最常见。其发病突然，多无明显诱因，出血前症状不多，给早期识别带来了一定困难。尽早发现出血先兆，如喉部痒感、异物感、胃部饱胀不适、烧心、恶心等症状，应考虑有出血可能。密切观察血压、脉搏、尿量等预见性地判断病情，及早采取相应的预防措施早发现和判断休克的症状以便与医生密切联系及早给予治疗。另外在休克症状未充分明显之前给予治疗，可以使病情向有利方向转化，避免因治疗不及时而导致病情恶化。

2.3.3预见性判断病情，及早采取相应措施 在实施抢救过程中，注意动态观察病情，对可能出现的问题及早采取措施，避免出现较严重的后果。如补充血容量时，应根据脉搏、血压、尿量变化，进行动态循环监测，适时调整输液速度和输液量，主动地评定维持有效循环［7］。切实避免因输液量相对不足所致的休克不可逆转，或因输液过快血压升高导致心衰、肺水肿的发生。

2.3.4注意预防性护理，提前预防并发症的发生 在抢救患者过程中，应超前进行预防性护理，防止并发症的发生。长期卧床患者加强皮肤护理，防止褥疮发生。对可能出现的肝昏迷患者，可输入复方氨基酸或祛氨药物，保持大便通畅及肠道酸化等，避免发生肝昏迷。对可能出现肝昏迷的患者，应加床挡以防坠床。

2.4心理护理

肝硬化合并上消化道出血的患者，往往易产生担忧、恐惧等心理。此患者为多次肝硬化消化道出血，对疾病预后有一定了解，心里恐惧感增加。我们在治疗的同时更加详细的说明了治疗的方案、目的以及再次出血时的自我保护措施。通过我们耐心和积极的治疗，患者能很快解除不稳定情绪，努力配合治疗。当患者大出血时护士应迅速配合医生进行抢救，并轻声安慰患者，要做到忙而不乱，患者心理上得到极大的支持，情绪就可以很快稳定［8］。

3.讨论

食管和胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压患者主要死亡原因。护士应了解上消化道出血的病因及上消化道出血对各大脏器的影响，针对可能发生的并发症，把护理工作做在症状出现之前，增强预见性，有效地减少或避免发生并发症，并确保治疗方案的顺利进行。与此同时做好心理护理也很重要，病人良好的心理状态对配合临床治疗及疾病的康复起着促进作用。在对肝硬化并发上消化道出血病人的护理中要求护士在平时要加强专业学习，努力提高护理水平，掌握各种不同治疗方法的正确护理。在护理时，认真负责，细心迅速。积极合理的与医生配合工作，这样才能更好的为患者健康服务，促进患者早日康复。

参考文献：

［1］姚景鹏.内科护理学，北京医科大学出版社，第一版.2005，2.：155.

［2］吴本桂.肝硬化合并上消化道出血护理体会[J].中华新医学，2002，3（11）：1034.

［3］赵玉华，赵玉梅.肝硬化并上消化道出血的护理体会[J].中华临床杂志，2002，2：71.

［4］周华.肝硬化合并上消化道出血的抢救及护理[J].中华临床医药，2003.4（3）：93.

［5］鲍鹤玫.上消化道出血的护理进展[J].护士进修杂志，2008，5（14）：7―8）.

［6］金问涛等.内科护理学，人民卫生出版社，第一版.2005，1：153.

［7］彭淑英.肝硬化合并上消化道出血患者中预见性护理的应用[J].中华现代临床医药杂志，2004，5（5）：99―100.

［8］汪巧娅.肝硬化患者术前护理问题分析与对策[J].中华护理杂志，2002，2（37）：120.