高压氧治疗小脑脑出血一例体会

【中图分类号】R743.3【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0444-01

一、临床资料

患者，女性，76岁，于2011年6月4日7时许在做饭时突然出现头晕、恶心、呕吐、站立不稳，呕吐一次，为胃内容物量约30ml，伴视物旋转，随后卧床休息，症状不见好转，由我院“120急救车”拉回，入院查体：体温36.5℃，心率95次/分、呼吸22次/分，血压211/104mmHg,一般情况差，意识处于模糊状态，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，光反射（+），呼吸浅，颈略抵抗，双肺呼吸音粗，四肢肌力Ⅲ级，肌张力不高，左巴氏征（+），右巴氏征（±），行头颅CT示：小脑处可见不规则高密度影，破入四脑室，双侧侧脑室，第三脑室内均可见高密度影，双侧基底节区放射冠区可见多发斑点状低密度影，中线不偏。根据患者病史，临床表现及检查结果，初步诊断为1、小脑脑出血破入脑室系统。2、高血压3级（极高危险组）。3、脑梗塞。入院后给予脱水、降颅压、止血、保护胃粘膜药物应用，行右侧侧脑室穿刺外引流术及对症支持治疗一个月。患者病情有所好转，查体：T 37.0℃、P 85次/分，R 19次/分、BP139/75mmHg、空腹指尖血糖7.2mmol/L，意识处于嗜睡至浅昏迷状态之间，呼之可睁眼，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm,对光反射灵敏，右侧肢体肌力Ⅳ-级，左侧肢体肌力Ⅲ-级，较前肌力有所恢复，双侧巴氏征（+）复查头颅CT示：小脑及右侧额叶可见片状低密度影，其内可见小斑点状高密度影，外侧裂增宽加厚，脑室系统略扩大，中线结构居中。

二、高压氧（HBO）治疗

2011年7月4日患者在继续对症支持治疗的同时开始高压氧治疗。使用单人纯氧舱，仰卧位。治疗方案：压力0.2Mpa(2ATA)，升压30min，稳压60min，减压30min，1次/日，10次为一个疗程。吸氧5次后，患者意识处于嗜睡状态，但唤醒后能简单言语并遵嘱运动，清醒时间由原来的唤醒后3-5分钟延长至可达半小时。吸氧一个疗程后，患者神志完全清楚，可回答简单问题，言语较流利，四肢可活动，能用手拿东西，拔除鼻饲管及尿管。吸氧19次后，患者精神、食欲好，睡眠佳，大小便正常，已能坐起并在家人搀扶下可下床走几步，言语流利，问答切题，反应力、记忆力及逻辑思维能力均较好。右侧肢体肌力Ⅴ-级，左侧肢体肌力Ⅳ-级。由于患者出院，便不再来我科继续行高压氧治疗。

三、讨论

脑出血又称脑溢血，系非外伤性的脑内动脉、静脉、毛细血管破裂引起脑实质内出血，是发病率、死亡率、致残率极高的疾病。多发于50岁以上高血压动脉硬化病人，男多于女，是高血压病死亡的主要原因。出血是因粟粒状微动脉瘤破裂所致，多位于基底节壳部，可向内扩延至内囊部。小脑出血是由小脑齿状核动脉破裂所致，随着出血量的增多形成血肿，破坏脑组织，其周围脑组织水肿压迫邻近组织，甚至发生脑疝。出血沿神经束扩散使其分离，导致神经纤维的生理性传导中断。小脑出血，起病急骤，表现为眩晕、呕吐、共济失调、步态不稳、颈项强直，后枕部疼痛。如血肿向前破入Ⅳ脑室则可累及脑桥中下部结构，出现一侧周围性面瘫及对侧肢体瘫痪。如出血量大则颅内压明显增高。小脑出血较多时，一般情况允许时也可考虑外科手术清除血肿。及时、恰当的治疗不但可以挽救病人生命，而且还可提高病人生活自理能力和生活质量。病人在进行常规对症支持治疗以外，通过高压氧治疗可以增高氧分压，增加血氧含量，提高氧的弥散量和弥散距离，使脑组织氧贮量增高，可以有效恢复缺血半暗区域的细胞功能。降低脑水肿，在200kpa氧下，大脑血流量降低30%，颅内压下降37%。促进病灶区域内毛细血管新生，促进侧支循环建立。增加椎―基底动脉血流量，保证网状结构系统和脑干的血流量，从而提高脑干上升性网状结构的兴奋性，有利于昏迷患者清醒，有利于脑干功能恢复。200kpa氧下，椎-基底动脉血流量增加18%左右。降低血黏度，促进血栓吸收。提高整体功能，增强细胞吞噬能力。减轻再灌注损伤，虽然高压氧下自由基产生增加，但自由基清除剂，如超氧化物歧化本酶活性增加更多。高压氧还可使钙泵功能恢复，减少血栓素等的产生。高压氧还具有控制肺水肿、抗休克、恢复多器官功能的作用。高压氧治疗时机即脑出血进行高压氧治疗的时间窗。关于这个问题，由于进行高压氧治疗时有压力变化，又必须反复搬动病人，大家惧怕有诱发再出血的可能，所以对何时开始高压氧治疗的看法尚不统一。有的人认为出血超过6-7小时病情稳定，即可开始高压氧治疗，有的人认为出血后一周开始高压氧治疗为宜，大多数学者主张出血后两周，病情稳定再开始治疗。我院脑出血病人，一般在发病早期，临床医师为慎重起见不主张让病人进行高压氧治疗，大多数病人是在出血后两到三周前来高压氧治疗，本例患者高压氧治疗虽然较晚，已在脑出血后一个月才进行HBO治疗，而且年龄也偏大，但仍取得了显著疗效，提示对于出血性脑血管疾病治疗中，即使患者未在早期（出血稳定后6h进舱）得到及时的高压氧治疗，但为了提高临床治疗效果，减轻后遗症，提高患者的生活自理能力和生活质量，在脑出血恢复期如本例患者即使已脑出血一个月，高压氧治疗也不失为有效的辅助治疗手段，相信对于患者的康复会有极大的帮助和改善。至于究竟多少疗程才能达到最佳治疗效果，因为不同患者的病情轻重、年龄、是否有并发症等影响因素不同，不能一概而论，还需要我们根据患者的实际情况进行不断地探索、研究和总结。

参考文献

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［2］高春锦，杨捷云，翟晓辉。《高压氧医学基础与临床》，人民卫生出版社，2008，297-298

［3］龚锦涵，杭荣椿，吴嗣洪，陶恒沂，金树人等。《医用高压氧专业岗位培训教材》2003，184-194