18例心跳呼吸骤停病人心肺脑复苏临床分析

范青香　李忠平　李　霞　耿　敏　王　晋

中图分类号：R541.7　R256.2　文献标识码：C　文章编号：1672-1349(2007)07-0640-02

心跳呼吸骤停是临床最危急的征象，心跳呼吸骤停后的心肺脑复苏是危重病医学研究中的重要课题。心肺脑复苏(CPR)的成功取决于多方面因素，如原发病、开始复苏时间、各种复苏措施是否及时、正确等。本研究分析了晋城市人民医院2004年12月―2007年3月人住ICU发生心跳呼吸骤停并经心肺脑复苏的18例病人临床资料，现报道如下。

1　资料与方法

1．1　一般资料　18例病人均为本院急诊抢救室和其他各专科转入以及发生在ICU的病人，男9例，女9例；年龄16岁～75岁，平均48岁。急性冠脉综合征3例，颅脑损伤4例，脑血管意外3例，急性有机磷中毒1例，呼吸衰竭3例，糖尿病酮症酸中毒4例。

1．2　心脏骤停判断标准突然意识丧失或抽搐，心音和颈动脉搏动消失，脉搏不能扪及，血压为零，呼吸不规则甚至停顿，瞳孔散大，可呈现阿一斯综合征，心电监护显示心脏停搏、心室颤动或心电一机械分离。《2000年国际心肺复苏指南》CPR成功标准：心肺复苏(CPR)后出现自主心率，收缩压>90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，自主呼吸恢复至30/min。

1．3　抢救复苏措施　参照《国际心肺复苏指南(2000年)》或2005年中操作步骤进行抢救。

1．3．1　人工呼吸　加压面罩人工呼吸8例，气管插管人工呼吸10例。

1．3．2　电除颤　所有病人全部为胸外电除颤。电除颤次数最少1次，最多12次。电除颤能量一般开始为200J，无效者增至300J，最大为360J。

1．3．3　胸外心脏按压　所有病人均进行了胸外心脏按压。

1．3．4　药物应用　根据病情适量选择肾上腺素、阿托品、利多卡因、胺碘酮、纳络酮、碳酸氢钠、激素、脱水剂等。

2　结果

抢救无效死亡5例(5/18)，恢复自主呼吸、心脏复苏13例(13/18)。13例中因原发病及其他原因于短期内死亡9例。痊愈出院4例。

3　讨论

3．1　心肺复苏的时间　CPR开始越早，抢救成功率越高。如能在心搏骤停后4min内对病人进行CPR，而且在8min内进一步给予高级生命支持则有很高的存活率。本组病例心脏骤停后开始复苏时间为立即复苏14例，1min～3min，2例，7min～10min，2例，抢救成功13例，很大程度上得益于所有呼吸或心跳骤停病例均发生在院内，其中16例病人开始复苏时间在8min内。同时，要医护人员保证抢救措施正确及时。

3．2　及时开放气道，保证有效通气　心跳呼吸骤停后，导致低氧血症及高碳酸血症、酸中毒，往往导致自主循环难以恢复，故对心跳呼吸骤停病人应及时开放气道，进行有效的人工通气。本组病人进行气管插管和加压面罩呼吸或行人工呼吸，均保证了有效的通气。予加压面罩人工呼吸的病人，自主心跳恢复后改为气管插管，保证通气，纠正机体缺氧，提高了心肺复苏成功率。

3．3　正确及时进行电除颤　18例心电图和(或)心电示波证实室颤14例，电机械分离3例，心电静止1例。85％～95％的心脏骤停病人存在室颤，因此，应在持续按压的同时及早电击除颤。本组病例一次除颤成功5例，最多的1例病人除颤12次。有研究表明，每延迟1min电击除颤，除颤成功率可下降7％～10％，室颤如不及时去除，将很快转为心电静止。在最新的2005年国际心肺复苏与心血管急救指南会议中指出，成人发生室颤配合CPR行电除颤可增加自主循环恢复和出院存活率。电击除颤一定要快、要短，最好是将除颤时间缩短到数秒内，不要过多耽误胸外按压时间，以保证各重要脏器的灌注。

3．4　复苏药物的合理使用　肾上腺素用于心脏骤停的救治已近百年，多年来肾上腺素一直作为CPR的首选药物。肾上腺素兼具α，β受体作用，能有效地提高动脉压，在体外按压时能增加心脏冠状动脉灌注，增强心肌的收缩力，使低位起搏点得以兴奋。如有纤颤，会使细颤变为粗颤，增加电除颤的作用。《2005国际心肺复苏指南》推荐肾上腺素用量为1mg，静脉推注，每3min～5min，1次。目前不主张常规大剂量应用肾上腺素。本组病例最大剂量用至8mg，用药方法为计量递增，每隔1min～3min以1mg，1mg，3mg，3mg应用，直至心跳恢复，取得了很好效果。碳酸氢钠的使用，心肺复苏中以迅速反复应用碳酸氢钠作为常规，一般认为碳酸氢钠能促进心肌细胞除极的动作电位，增加心肌的应激性，恢复心肌的收缩力，常与肾上腺素联合应用，但应尽量减少碳酸氢钠的用量，因在短时间内反复大量应用碳酸氢钠可致代谢性碱中毒，使呼吸中枢抑制，脑血流阻力增加，脑缺氧加重。适当给予通气即能预防酸中毒的发生。本组有3例病人使用小剂量碳酸氢钠，并及时复查血气，防止发生代谢性碱中毒。

3．5　脑复苏措施应尽早采用　心肺复苏后生命支持的重点是脑的保护，中枢神经系统细胞功能的恢复主要与脑循环状态和脑温度有关，所以维持循环稳定，降低脑温度很关键。产生脑细胞损害和脑水肿的时间是循环停止后的最初10.min，所以应尽早脑复苏。本组病例多用亚低温治疗仪(冰毯、冰帽)降低头部及全身温度，控制头部温度在32℃～34℃，降低脑耗氧量，尽量避免不可逆的脑损害，同时在血压稳定的基础上尽早应用脱水剂(通常选用呋塞米和20％甘露醇)，营养脑细胞药物、糖皮质激素。本组有4例病人痊愈出院，均没有留下神经系统后遗症。

及时发现、及时抢救、抢救人员的急救水平、抢救措施是否正确及时、复苏药物的合理应用都是CPR成功的关键。同时病人的原发病影响也是复苏成功与否的重要因素。