18例盆腔脓肿诊治分析

盆腔脓肿多数由急性盆腔炎未得到及时治疗化脓形成，也可发生于慢性盆腔炎反复发作后，主要包括盆腔积脓、输卵管脓肿、输卵管卵巢脓肿及卵巢脓肿，近年来其发病率呈上升趋势，临床表现复杂多样，误诊率较高。2008年1月至2012年12月，驻马店市中心医院共诊治盆腔脓肿18例，现回顾性分析如下。

1 资料与方法

11 一般资料 18例盆腔脓肿患者均经穿刺或手术证实，年龄20～60岁，平均32岁。18例患者均有性生活史；经产妇14例，绝经后2例。有全子宫切除术后2例，中孕引产后1例，异位妊娠腹腔镜下保守手术治疗1例，剖宫产术后2例，人工流产术后4例，有慢性盆腔炎病史并性生活后8例。临床表现：下腹痛12例（667%），坠胀8例（444%），发热6例（333%），白带多6例（333%）。妇科检查：18例患者均有阴道黏膜充血，白带增多，部分患者白带有异味，均有宫颈摇举痛，扪及盆腔包块12例（667%），直径5～12 cm，下腹压痛9例 （50%），反跳痛及肌紧张4例（222%）。辅助检查：白细胞及CPR增高10例（556%），CAl25检查12例，增高10例（556%）。范围35～400U/ml。彩超检查均提示盆腔包块，为液性混合性包块，边缘不规则或毛糙，诊断盆腔积液6例，附件囊肿10例，阑尾脓肿1例，陈旧性宫外孕l例。

12 治疗方法 6例盆腔积液者行阴道后穹隆穿刺抽出脓液后行后穹隆切开放置子宫输卵管通液管，每日用生理盐水及替硝唑冲洗盆腔并保留通液管引流。2例B超引导下穿刺抽吸冲洗、注入庆大霉素8万U加入替硝唑5 ml。6例行腹腔镜下盆腔囊肿清除术，2例行经腹全子宫切除术，2例行患侧附件切除。所有患者均应用第三代头孢类或喹诺酮类抗生素加奥硝唑控制感染。

13 治愈标准 临床症状消失，血常规及CRP正常，彩超检查及妇科检查无异常，停止治疗3 d，病情无反复。

2 结果

发热患者体温于治疗后第1～3 d完全恢复正常，腹部疼痛于治疗后2～3 d明显消失，18例患者均于治疗后7～9 d痊愈出院，随访6～12个月，未见异常。

3 讨论

随着人们对性观念的改变，感染性疾病在逐年上升，盆腔脓肿的发病率亦呈上升趋势。其典型的临床表现为发热、下腹疼痛及触痛，坠胀，白细胞及C反应蛋白增高，临床诊断不难，但本病表现可多样性，术前诊断率333%。误诊的原因：①患者不规范的治疗（不规范抗生素及解热镇痛药的应用），人工流产、中孕引产、手术后及老年人，免疫功能下降，使其缺乏典型的炎症表现，急性期在不正规治疗中度过，而局限为慢性盆腔脓肿。②超声缺乏特异性表现，影像表现多样性。因脓肿内含脓液碎屑，易误诊为卵巢巧克力囊肿或畸胎瘤。当炎症粘连广泛则表现为形态不规则的包快。若同时有CAl25升高，则易误诊为卵巢癌。③实验室检查缺乏特异性指标。本组患者白细胞及C反应蛋白升高仅10例（556%）。近一半患者无改变而被误诊。盆腔脓肿患者CAl25轻度上升与内异症相似，显著升高与恶性上皮性肿瘤难鉴别。为防止误诊，提高诊断率，应详细询问病史及仔细进行妇科检查，再结合超声及实验室检查综合分析。

盆腔脓肿一经诊断应立即抗感染治疗或手术治疗。宜根据药敏试验选用抗生素，但因患者曾用过抗生素治疗，致病菌培养的阳性率不高，盆腔感染多为需氧菌，厌氧菌和衣原体的混合感染，因此治疗时应联合用药。如药物治疗病情好转、包块缩小或消失可继续用药，同时加强支持治疗，并结合理疗以促使包块吸收。近年来随着新抗生素的不断出现，我们选用第3代头孢菌素或喹诺酮类（大肠埃希杆菌感染）与抗厌氧菌药物如奥硝唑联合方案，取得较好疗效，对药物治疗48～72 h体温持续不降、中毒症状加重或盆腔包块增大者，应及时剖腹探查。手术应根据患者的年龄、有无生育要求及病情而定。对年轻要求保留生育功能的患者仅清除病灶，可行：①后穹窿切开引流术[1]：我院根据以下原理：子宫直肠陷凹是盆腹腔最低位置；子宫直肠陷凹与后穹窿之间很薄，无大血管及神经通过，利于穿刺及切开；子宫输卵管通液管在妇科常用，易于取材，将其置入后穹窿引流，反复冲洗治疗盆腔脓肿，患者痛苦小，费用低，操作简单，手术风险少，效果满意。②经腹脓肿切开引流术。③单侧脓肿切除术；对无生育要求的年轻患者，手术尽可能彻底，并保留卵巢功能。对无生育要求50岁以上患者，应行全子宫+双侧附件切除术，但对盆腔粘连严重、脏器充血、组织水肿、手术分离困难者，可行脓肿切开引流术，术中用生理盐水、替硝唑反复多次冲洗，术毕放置引流管充分引流，术后给予二联或三联抗生素控制感染。经以上治疗，本组18例患者均彻底治愈。

参 考 文 献

[1] 刘新民.妇产科手术学.第3版.北京：人民卫生出版社，2007：510572.

作者单位：463000 驻马店市中心医院妇产科