解读PAD的实验室检测指标及临床意义

专家简介

程友琴，总医院南楼主任医师，从事军队干部医疗保健工作三十余年，在老年高血压、冠心病、急性心肌梗死、急慢性心力衰竭、外周动脉疾病等老年常见病及急危重症的治疗中有丰富的临床经验，并对这些常见疾病进行基础研究。曾赴加拿大完成1项加拿大自然科学基金资助项目，获军队科技进步二等奖(第一完成人)、全国高校科技进步二等奖(第二完成人)、军队临床医学三等奖(第一完成人)等奖项，三十余篇，主编学术论著3本，参编学术论著十余本。曾任军队老年医学专业委员会委员，现任《中华老年心脑血管病杂志》、《中国药物监测与临床》等杂志的编委。

周围动脉疾病(pad)大多数情况下是由于动脉粥样硬化造成的，而周围动脉粥样硬化是全身动脉粥样硬化的一部分，是多种因素参与的一个长期的病理过程，其病因和危险因素与其他部位的动脉粥样硬化相同；年老、吸烟、糖尿病、高血压、血脂异常等为主要病因。因此，周围动脉硬化的患者常常是有吸烟嗜好和患有以上疾病的老年人。不同的患者、不同的疾病阶段会出现不同的实验室检查指标异常。目前发现人体中有数百种因子与动脉粥样硬化的发生发展有关，血液中的标志物就有几十种，但直至目前，本病尚缺乏敏感而又特异的实验室血清学诊断方法，即诊断PAD并没有一种“金指标”。

目前PAD的实验室检查项目分为动脉粥样硬化常规危险因素检查项目、血管内皮功能损伤和修复检查项目、凝血及纤溶功能检查项目、肢体坏死标志物检查项目四大类。以下列出的检查项目有些是常规检查，有些目前只作为研究，并未在日常临床工作中应用，但将来有可能成为临床检查项目。

动脉粥样硬化常规危险因素的检查项目

1 血常规和红细胞压积测定 为临床常规检查，目的如下。

(1)了解目前炎症状态。

(2)排除红细胞增多症。

(3)血小板的数量与凝血功能有关，在外周动脉血栓形成的治疗过程中也需动态观察血小板数量的变化。

(4)外周血单核细胞数增高也与动脉粥样硬化的发生发展密切相关。

2 血脂 脂代谢紊乱是动脉粥样硬化的重要因素，主要表现为血液中总胆固醇(TC)增高(高于5.7 mmol／L，200 mg／dl)；低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)增高(高于3.64 mmoFL，140 mg／dl)，特别是氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)增高；高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低(低于0.91 mmol／L，35 mg／dl)；甘油三酯(TG)增高(高于1.70 mmol／L，150 mg／dl)、载脂蛋白A(apo A)降低、载脂蛋白B(apo B)增高，脂蛋白a(LPa)增高，但这些指标对老年动脉粥样硬化的诊断仅有参考价值，这些指标正常并不能排除诊断。

3 糖尿病相关检测 目的在于了解患者有无伴发糖尿病及糖耐量异常、糖尿病的治疗状态。需检测空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、尿糖、糖耐量等。

4 血尿酸 有研究提示血尿酸增高是动脉粥样硬化的危险因素之一，但痛风性关节炎应与外周动脉粥样硬化引起的肢体疼痛相鉴别。

5 C-反应蛋白(CRP)和高敏C-反应蛋白(hs-CRP) 反映机体炎症状态的血清学指标，大量研究证实炎症与动脉粥样硬化的发生、发展、不稳定状态密切相关，CRP已成为临床常规监测指标，hs-CRP正在走向临床。

6 同型半胱氨酸(Hcy) 高同型半胱氨酸血症是动脉粥样硬化等心血管疾病发病的一个独立危险因素。血浆总Hcy(tHcy)可以在空腹或非空腹状态测定，但进食可能引起tHcy波动性升高。正常人空腹血浆tHcy浓度为5～15 umol／L，男性比女性约高1 umol／L，随年龄增加tHcy略微升高。血浆tHcy超过15 umol／L称为高tHcy血症。根据tHcy升高程度人为划分成轻度(16～30 umol／L)、中度(31～100 umol／L)和重度(>100 umol／L)高tHcy血症。在外周动脉粥样硬化病程中tHcy可增高。

血管内皮功能损伤和修复指标

这些检测对疾病的早期潜伏阶段更为重要，因为这一阶段血管的病变是可逆的。

1 E-选择素(E-sel)、平滑肌细胞黏附分子(VCAM-1)、细胞问黏附分子-1(ICAMl)、P一选择素(P-sel)

这些因子在动脉壁病变的不同阶段起作用，诱导白细胞向内皮下间隙归巢、黏附、迁徙，特别是在动脉粥样硬化性损伤的起始阶段、进展阶段和不稳定阶段，这些因子在循环血中的浓度增高，这些因子的检测也可以预测不良血管事件。尽管这些因子在内皮损伤的情况下均可增高，但E一选择素的内皮特异性更高些。2外周血中脱落的成熟内皮细胞和内皮祖细胞数量应用雌珠选择法和荧光显微法联合测定循环中脱落的成熟内皮细胞数量可以反映内皮损伤的程度；循环中内皮祖细胞的数量和功能可以反映血管内皮修复的潜力。

3 内皮微粒子(EMPs)

是内皮细胞激活后由内皮细胞脱落形成的囊，与内皮细胞激活和凋亡的状态有关，其本身的生物学作用尚不清楚。

4 内皮素-1(endothelium-1，ET-1) 血浆中ET-1含量增高是内皮损伤的标志。

5 血栓调节蛋白(thrombomodulin，TM)TM存在于血管内皮细胞表面，与凝血酶形成复合物，特异性地将蛋白C转化为活性蛋白C，增强纤溶活性。血浆TM水平增高与血管内皮细胞损伤和血栓形成有关，反映内皮细胞损伤特异而敏感。

以上这些检查可以进一步完善动脉粥样硬化危险因素的评价，但其中大多数标志物目前仅作为研究，并未作为临床监测指标，所以此处未列出正常值。

凝血及纤溶功能检测

高凝状态不仅与动脉粥样硬化的进展有关，更与急性血管事件有关，如动脉粥样硬化斑块破裂造成所供器官组织的急性缺血，在心脏可造成急性冠脉综合征，在外周动脉会造成肢体急性缺血甚至坏死。如肢体有缺血症状／体征，应常规进行凝血及纤溶功能检查。

1 血小板功能测定血小板在动脉粥样硬化的形成、进展和急性血管阻塞事件中起重要作用，血小板功能测定正在逐渐走向临床，包括以下几方面。

(1)血小板黏附试验：又称滞留试验，在外周动脉硬化时特别是有血栓形成时血小板黏附功能增强。正常参考值：62.5％±8.6％。

(2)血小板聚集试验：在外周动脉硬化时特别是有血栓形成时血小板聚集功能增强。正常参考值：在浓度为6×10-6 mol／L二磷酸腺苷时，最大聚集率为62.7±16.1％，聚集曲线因方法与诱导剂不同而异。

(3)血小板释放试验：血浆中p一血小板球蛋白(β-TG)和血小板4因子(PF4)水平增高和血小板中水平降低(比值增高)表示血小板被激活及其释放反应增强，见于血栓前状态和血栓栓塞性疾病，包括外周动脉硬化血栓栓塞闭塞时。血浆中和血小板a颗粒膜蛋白-140(GMP-140)是血小板活化和释放的特异性指标，在血栓