腹腔镜下胆囊切除术的麻醉体会

【摘要】 目的 探讨瑞芬太尼复合丙泊酚全凭静脉麻醉在腔镜胆囊切除术中的安全性及效果评价。方法 选择ASAⅠ～Ⅱ级,择期行腹腔镜胆囊切除术的患者68例,随机分为两组:瑞芬太尼复合丙泊酚静脉全麻组(观察组)和异氟醚吸入全麻组(对照组),每组34例。观察组麻醉维持采用静脉持续输注瑞芬太尼0.1 μg/(kg min)和丙泊酚,对照组麻醉维持用异氟醚吸入,术中根据麻醉深度调整异氟醚吸入浓度和丙泊酚输注速度,观察两组血流动力学变化、自主呼吸恢复、气管拔管和清醒时间,苏醒后躁动和恶心呕吐的发生率。 结果 观察组麻醉苏醒时间、自主呼吸恢复时间、意识恢复时间和拔管时间均明显短于对照组(P

【关键词】 瑞芬太尼;丙泊酚;腹腔镜胆囊切除术;全凭静脉麻醉

腹腔镜胆囊切除术(LC)具有创伤小、痛苦轻、恢复快等特点,是目前手术治疗胆囊结石、胆囊息肉的首选方法。我科于2007年6月至2008年12月对68例患者进行腹腔镜胆囊切除术,麻醉效果满意,现将麻醉体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级68例患者,男38例,女30例,年龄28～76岁,平均(41.5±6.8)岁,均无嗜酒史和药物滥用史,无阿片及丙泊酚药物过敏史,无听觉异常,无严重心、肺、肝、肾等功能障碍;68例患者中,急性胆囊炎胆囊结石24例,慢性胆囊炎伴胆囊结石19例,胆囊息肉18例,慢性萎缩性胆囊炎7例;LC术后发现胆道损伤2例,胆漏2例,皮下气肿3例,所有患者均痊愈出院。

1.2 麻醉方法 按气管插管全身麻醉准备设备和药品,常规监测心电图、无创血压、呼吸频率和指动脉血氧饱和度。麻醉前30 min肌内注射阿托品0.5 mg,入室后摆放水平卧位,开放静脉,监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱合度(SPO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2),监测心电(ECG)。麻醉诱导:对照组:咪唑安定0.05 mg/kg,芬太尼3.0 μg/kg,丙泊酚2 mg/kg,维库溴铵0.1 mg/kg静脉输注,肌松后气管插管。观察组:咪唑安定0.05 mg/kg,瑞芬太尼2 μg/kg和丙泊酚2 mg/kg,维库溴铵0.1 mg/kg静脉输注,气管插管后机械通气,潮气量为10 ml/kg,调整呼吸次数保持PETCO2为30~40 mm Hg,观察组麻醉维持采用静脉持续输注瑞芬太尼0.1 μg/(kg/min)和丙泊酚,对照组用异氟醚吸入,根据麻醉深度调整异氟醚吸入浓度和丙泊酚输注速度[1]。

手术结束前5 min停用丙泊酚和异氟醚,手术结束时停用瑞芬太尼,高流量吹出吸入诱导自主呼吸。术中连续监测MAP、HR、SpO2、PETCO2、呼气末麻醉气体浓度,记录麻醉前(T0)和麻醉诱导后(T1)、气管插管后(T2)、手术开始时(T3)、手术进行10 min(T4)、手术结束时(T5)的各时间点MAP、HR,记录停药至自主呼吸恢复时间、气管拔管和清醒旱间(能用出指令动作),同时记录苏醒期躁动、恶心呕吐发生率。

1.3 观察指标 于入室后30 min记录基础值、记录诱导时间、术中监测麻醉前、气管插管后即刻、气腹后即刻、气腹后30 min、胆囊烧灼分离、拔管时段的平均动脉压(MAP)和心率(HR)变化;记录手术结束停药至自主呼吸恢复、唤醒、拔管的时间及在恢复室(PACU)停留时间;观察拔管后3、15、30、60 min时意识状态;术后1、3、6、12 h及24 h的视觉模拟疼痛评分(VAS)和术后恶心、呕吐发生率、术中知晓情况。

1.4 统计学方法 使用SPSS 12.0统计软件进行处理,所有计量资料以x±s表示,组间比较用配对t检验,计数资料用χ2检验,P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较 观察组麻醉时间(44.3±6.7)min,手术时间(34.8±3.9)min;对照组麻醉时间(46.5±5.4)min,手术时间(36.7±4.5)min,两组无统计学差异。

2.2 两组患者差异均无显著性,观察组各时点MAP、HR明显低于基础值及异氟醚组(P

2.3 两组麻醉期间血流动力学变化 诱导前两组无统计学差异,而气管插管后即刻、气腹后即刻有统计学差异(P

2.4 两组术后恢复情况 两组呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间、离开恢复室时间有统计学差异;术后24 h随访,均无术中知晓发生,无麻醉并发症发生,患者满意度无差异;全部病例手术及麻醉过程顺利,血流动力学基本平稳。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术(LC)因其损伤小、术后疼痛轻、恢复快等优点在临床上广泛应用。但由于LC术手术时间很短,尤其是从切皮到进腹腔建立气腹和关腹膜到手术结束,要求麻醉迅速达到一定深度,术后麻醉清醒快且透彻,这样可减少术后低氧血症的发生,提高麻醉的安全性。瑞芬太尼是一种新型的μ受体激动剂,具有镇痛作用强、起效迅速、作用时间短等特点[2],其主要在肝脏以外代谢,经血液和组织中的非特异性酯酶分解代谢.瑞芬太尼化学结构中扣丙酸甲酯键可被血浆注给药或反复注射用药其代谢速度无变化,持续输注体内无蓄积,其分布容积小、起效快、消除快,消除半衰期(t1/2β8～20 min),持续输注半衰期短(t1/2cs5～8 min),长时间输注10 min内自主呼吸便可恢复,不影响术后苏醒,而且其代谢不受肝肾功能的影响。瑞芬太尼0.1 μg/(kg /min)和丙泊酚持续输注,血流动力学稳定,能维持适宜的麻醉深度。丙泊酚是一种新型的快速短效的静脉,苏醒迅速而完全,持续输注后无蓄积,其在临床应用较为广泛[3].异氟醚麻醉效能高,麻醉苏醒亦较快,麻醉深度易于调节,是目前吸入麻醉的常用药物,但异氟醚维持麻醉时对机体的应激反应抑制不完全,在有强刺激时HR增高明显,在无强刺激时SBP、DBP、HR均显著下降,说明异氟醚吸入维持麻醉可导致较为严重的心血管副反应[4]。

综上所述,对于LC术这种时间较短的手术来说,要求患者迅速达到一定的麻醉深度,同时又能快速清醒,因此选择最佳麻醉方法,加强术中麻醉管理及监测,对麻醉管理质量的要求也相应提高,以维持呼吸循环功能平稳,减少并发症发生,确保手术顺利进行是非常重要的。瑞芬太尼复合丙泊酚全凭静脉麻醉方式既能保持合适的麻醉深度,又能在术后短时间内迅速苏醒,具有安全、有效和环保的优点,是目前腹腔镜胆囊切除术较为理想的麻醉方法,可以更加发挥LC 术的优势。

参 考 文 献

[1] 岳秀英.异丙酚与氯胺酮静脉麻醉腹腔镜手术治疗异位妊娠100例分析.中国误诊学杂志,2007,7(7):1581.

[2] 李民,蒋建渝.腹腔镜胆囊切除手术心率变异性的变化.中国微创外科杂志,2003,1:38.

[3] 耿志宇,宋琳琳,许幸,等.异丙酚复合芬太尼或瑞芬太尼靶控静及麻醉与静吸复合麻醉的比较.中华麻醉学杂志,2004,(1):1417.

[4] 盛雅仪,徐振邦.瑞芬太尼的药理学及临床应用.中国新药与临床杂志,2001,20(2):142.