强迫症干预的案例分析

【摘要】对一例患有强迫思维的个案进行系统分析及干预，从个案的早期生活史即心理冲突与压抑的历史入手，探索强迫症产生的主要原因并寻求合适的干预方式。

【关键词】强迫症　心理干预　精神分析

【中图分类号】G　【文献标识码】A

【文章编号】0450-9889（2012）08C-0170-03

强迫症状（obsessive-compulsivesymp-toms）是指以强迫为主的显著而持久的思想、冲动、意向和行为症状。当强迫症状严重到引起强烈的焦虑、不安且显著干扰其正常的学习和生活时，就形成强迫症。

在心理咨询工作中，强迫症的比例不低，近年来强迫症研究有上升趋势，但临床疗效却较差。学生强迫症状在心理障碍中占居首位，其症状典型，特异性高，严重影响了患者的学习和生活，又由于其痛苦程度较大，求诊急切，无疑对于心理咨询和治疗提出了极高的要求。

一、研究现状

目前对强迫症的心理疗法研究主要集中在精神分析疗法、认知疗法、暴露疗法、森田疗法。有学者在中国人的强迫症个案中发现了“恋母情结”。曹文胜《从1例强迫症谈Oedipus情结》一文中，患者担心其头部“气感”会损坏大脑，不能成就事业，对不起母亲，不能为母亲争气。更深一层就是不能混出个人样给父亲看，以致使其与父亲的竞争失败。后来出现担心阳痿和性生活前的强迫行为，深层原因是把妻子象征性地看成是母亲的化身，担心阳痿即担心自己无能，表面上是怕对不起妻子，实质上仍是怕对不起母亲。后来不停地批评医生方法不对，变相地攻击医生，实质是仇视和敌视父亲，即发生了负性移情，医生成了患者早期父亲形象的化身。通过这个案例可以看出，恋母情结构成的客体关系和顺利解决对于正常和病态的心理发展均具有极为重要的意义。

二、案例分析

（一）个案基本情况

个案是一名在校读书的男生，自述从两个月前有一天晚上偶尔失眠，之后每天晚上都会害怕睡不着，因此影响了睡眠，他觉得苦恼又不能控制自己不去想。一些指向自己最爱的人，如父母、老师的有关暴力的想法一直出现，挥之不去，而他本人追求的是一种正义，所以他担心有一天老天会因为他的这些想法而惩罚他。生活比较轻松的时候，强迫思维出现的频率比较低，可是临近考试或者压力比较大的时候就会很严重。他说他一直很努力地学习，每次考试都必须取得很好的分数。来访者一直以来在各方面都比较优秀，特别是跳舞（他自己非常喜欢跳舞）。他一直在众人面前树立很好的形象，他害怕这种形象被破坏，所以无论做什么，都力求不出差错。他很在意别人对自己的看法，因为他从小就喜欢这种被人崇拜的感觉。因为是独生子，父母对其十分宠爱，但是父亲对他的要求过于严格，所以父子之间经常发生冲突。个案在小学的时候，被老师当众羞辱，事后老师还找到他的父母，说他笨，不是读书的料。

（二）诊断

个案头脑中反复出现强迫观念，这些观念来源于内心，他能认识到这些想法是没有意义的，是违反自己意愿的，他试图极力抵抗、克制，但是无法摆脱而感到极大的痛苦。强迫症状影响了他的正常生活，在正常状态下所应该具有的社会职能表现出现了紊乱和障碍，导致工作、学习的质量和效率降低，与人交往也开始出现问题，回避与人交往。个案在2010年07月自觉症状的产生，到了2010年10月底来咨询，症状持续了三个半月。个案的SCL90结果中，按照四级评分得分为：总分154，阳性项目数45，阳性症状均分2.42，强迫因子分为2.10，人际关系敏感2.11，敌对2。按全国常模结果，总分超过160分，或阳性项目数超过43项，或任一因子分超过2分，可考虑筛选阳性。个案的总分低于160分，但是强迫因子、人际关系敏感、敌对都在2分以上。因患者对自己症状的自知程度及主动求治的意愿，可以排除患其他精神病的可能。根据中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCMD-3）可以诊断，本案中的个案为轻度强迫症。

（三）分析

强迫症患者平时有不安全感，对自我过分克制，过分注意自己的行为是否正确，举止是否适当，往往用十全十美的高标准要求自己，追求完美，在处事方面过于谨小慎微，常常由于过分认真而重视细节，怕犯错误，遇事优柔寡断，难以作出决定。个案是一个追求完美的人，很注意自己平时的形象，对自己的要求也十分严格。若发生失误，无论是个人的原因还是诸如生病等不可抗拒的客观因素，对他而言都将是无法忍受的。所以，如果因为失眠影响了第二天的工作，即让自己的活动出现失误，有损自己的形象，那失眠对他来说就是很可怕的，于是他对失眠产生了一种强迫性恐惧感。只要消除了这种对不合理的联结的强迫性恐惧感，失眠自然就会迎刃而解。

“有关暴力等道德败坏、邪恶的想法”这些才是他真正的强迫思维。弗洛伊德认为人有两种本能，生的本能和死的本能，而死的本能指向个人外部，就会产生憎恨、攻击、侵犯和施虐狂等行为。这种能量是幽闭在本我之中的，随着时间的延长，这些心理能量不断聚集、增长，以致机体内部紧张度太高而不能忍受。强迫症是自我压抑本我的冲动，这两种力量相互冲突，压抑不能完全成功，本能冲动也不能以其原始形式显示于外，本能欲望就以化装的形式表现出来或得到满足。因此，症状是本能欲望的满足。

来访者的“有关暴力等道德败坏、邪恶的想法”是死的本能对外的表现，他的父母、老师和要好的朋友是他最爱和最尊敬的人，而当本我的欲望导致机体内部紧张度过高时，本我就会要求能量的不断释放以降低紧张度，可是这些用于降低能量的方法，对敬爱的人实施暴力和侵犯，是他不能接受的，是与他自己所追求的正义背道而驰的，于是他就在本我的邪恶想法与超我的高尚道德理念之间痛苦挣扎。自我无法完全压抑本我的冲动，于是本能欲望就以强迫思维的形式表现出来从而得到暂时的满足。

在他对敬爱的人爱的同时，还存在着对他们的恨，而这种恨往往是不被社会认可的，所以他将它们压抑在潜意识中，在这种爱与恨的冲突中，他把恨转换成疾病症状的形式表现出来。在他描述他的强迫思维时，他的表情奇怪，似乎很恐惧、厌恶，但又总让人感觉到好像还伴随着一种，也许是把心里话说出来感到轻松而产生的，又或许是他本身从“对父母、老师、朋友实施暴力和犯”的描述中――虽然并没有实际的行动――感到快乐，获得了满足。这一点正反映了他内心对他们的恨，而为什么他会对他敬重的人产生仇恨呢？仅仅是一种本能还是因为经历过什么创伤性事件？在他念小学的时候，他的老师当众羞辱他，还跟他的父母说他笨，不是读书的料。这一童年经验给他造成了很大的影响，当时他心里是恨那个老师的，可是因为自己年幼而老师是长辈是有权威的，因此他的恨也只能压抑在心里而不能让它爆发出来。

他存在有迷信的思想，他“怕有一天老天会因为他的这些想法而惩罚他”，他相信“命中注定”。他所害怕的老天，可能正是他父亲的化身，因为父亲在家庭中权威的地位，正像老天一样，似乎可以主宰一切。他怕受到老天的惩罚，实际上是害怕父亲的惩罚。他说他家经济虽然比较宽裕，但是除学习上需要的东西他父亲会给钱给他买外就再也不给任何零用钱，有时母亲会偷偷给他一点，可是父亲知道后就会恨恨的责骂母亲。这时候他心里就很心疼母亲而特别恨他的父亲。弗洛伊德说：“在三岁以后，儿童开始表现出一个对象的选择，对某些人深情偏爱。”对于男孩，他所选择的第一个恋爱对象是自己的母亲。男孩想独占自己的母亲，而父亲的存在是一种干扰，于是男孩内心产生了一种对父亲的嫉恨，仇视的潜意识倾向。弗洛伊德把男孩心中的这种恋母嫉父的情绪纠葛称为俄狄浦斯情结（Oedipus　Com-plex）。本案例中的个案也存在着俄狄浦斯情结，这种情节让他对父亲产生仇恨，这种仇恨进而泛化到对他的老师，及任何代表着权威的人。对父亲除了仇恨，还有很强烈的恐惧感，这种恐惧感让他做任何事情的时候都小心谨慎，害怕做错了而受到父亲的责骂与惩罚。

他不合理的归因风格也是强迫症形成的基础。他对自己在许多情景下的作用常作出歪曲的归因方式，即夸大自己的责任感，以为自己对他人和环境的影响太广、太强。具有责任感扩大的归因风格的人，觉得自己的强迫思维（如损害他人的冲动、性想象）应该被谴责，情感反应很可能趋于罪感。若把强迫思维归因于外部的，情感反应更可能表现出愤怒。

本案中的个案，一方面追求自我，自我价值、自我实现；另一方面又受制于传统文化，追求集体的价值目标，追求对国家、政治的关心，对社会的责任。他深陷于两种文化的冲突之中。这是无意识地压抑着自我和有意识地追求自我，于是也就在内心产生了一系列的冲突。

三、干预过程及方法

（一）干预的过程

1　基本信息收集阶段。通过一次到两次的面谈，与来访者建立良好的咨访关系，减少阻抗的产生，从而能真实准确地了解来访者的基本情况。

在第一次面谈的时候，笔者主要采取了摄入性谈话的方法，耐心倾听求助者对自身的强迫症症状以及近来发生的生活事件的叙述，围绕来访者主动提出的内容进行有针对性的提问。其间，由于共情、尊重和真诚的态度，赢得了来访者的充分信任。

2　评估阶段。在建立良好的关系后，逐步通过面谈法，了解来访者的生活中对他影响比较大的事件。找出这些事件和他的症状产生的联系，并和来访者一起讨论。分析来访者的早期生活经验，询问症状出现的最早时间、地点、情景，从而深入追溯症状产生的根源。

在这一阶段，来访者阐述了在一次偶尔的失眠后每天晚上都会担心睡不着，并从此产生了强迫思维。这些思维与他的观念相违背，无法控制，挥之不去，严重影响生活。笔者根据来访者的特异行为表现进行定性分析，并让他做SCL-90症状自评量表，在排除精神病的可能后，通过对来访者的自我陈述以及量表的结果进行分析，笔者初步诊断他为强迫症。

作出初步诊断以后，又用两次面谈对疾病进行深入的探索，从而进一步了解症状产生的原因。笔者询问他早期的生活事件，让他谈谈给他印象比较深的事情。这时他说起小学时老师当众侮辱他并对他家长说：“你儿子那么笨，根本不是读书的料，送他来读书干嘛！”之后还提到母亲给他零用钱被父亲骂的事。笔者就这两件事跟他一起进行分析。

3　制定咨询方案。第三次面谈时，通过分析，在明确了来访者的问题，并对得到的信息进行评估后，笔者与来访者共同制订了治疗计划。笔者计划用三个月即12次面谈对他的强迫思维进行干预，运用精神分析疗法、行为疗法和认知疗法，经过治疗达到强迫思维基本消失的目标。

具体咨询计划：第一，针对过分在意别人的看法，过分追求完美，运用认知疗法和行为疗法，目标是纠正不良认知，强化合理认知，使来访者掌握正确的问题解决方式，并运用到日常生活当中。第二，针对强迫思维，运用精神分析疗法追溯来访者的早期创伤性经验，探索病因。运用行为疗法中的思维阻断法，对付强迫思维。目标是让来访者充分认识自己的状况，并能基本掌握思维阻断法。第三，针对强迫思维，深入分析强迫症产生的原因，复习思维阻断法，使来访者能够控制自己的强迫思维，减少强迫思维对日常生活的影响，并最终达到强迫思维的消失。

4　行为改变阶段。按照制定的计划进行咨询。第四、五次面谈过程中我主要采用认知疗法，让来访者看到自己在认知上的不当，也让他学会用质辩的方法对抗一些不当的认识。并反复对他说：“我相信你能很好地控制自己，你也该相信自己。”当他自信自己有能力克服或者出现好的行为时及时表扬肯定，使其获得强化。当他逃避问题时不断提醒他应该勇敢地面对。笔者提出用思维阻断发来让他对强迫思维进行自控，可是他并没有同意，而是要求换一种方法。第六次会谈谈到来访者早期生活事件，笔者和他共同分析这些事件对他产生的影响，以及与强迫症的关系，从而让他了解自己的基本状况。通过对他和他的父亲吵架这件事的分析，让他学会正确的解决问题的方法。

5　咨询的终止阶段。最后一次面谈，来访者并没有提出结束，一周后笔者和他联系，他说那天正好没有空，笔者以为他下一周会过来，可是后来他却没有再来过，可能是他自己认为已经找到了问题所在没有必要再来咨询，也可能是他觉得咨询没有什么效果所以选择了放弃。也许通过前面的分析，当来访者认识到自己的问题所在之后，原来存在的症状和烦恼可以得到缓解。但是，这种解决只是暂时的、外在的，我们并不能确定是否在内在的人格上有所改变，如果来访者能够继续进行面谈，笔者对预后还是持比较乐观的态度。总之，这次咨询虽然有了阶段性的进展，但并没有达到终止的指标就草草结束了。

（二）干预的方法

在这次干预中，笔者主要采用了精神分析疗法和认知疗法。

1　分析早期创伤性经验。强迫症患者往往是完美主义者，而一个人过分追求完美，一定有其根本的缘由，咨询应从其早期的经验人手，找到有关联的事件，揭开患者的心结。笔者认为，个案的强迫症状的诱因主要有：第一，他是独生子，家境较好，家人给予期望过高。父亲对他尤其严厉。第二，儿时被老师当众侮辱，造成阴影，心里就有一种不想给任何人瞧不起的信念。这些早期未完成的事件，如对老师的怒火的压抑，应该寻求适合的方法进行宣泄。当这些压抑的情绪没有得到合理的宣泄时，就会以神经症的方式表现出来。通过一系列的分析，让来访者在这些分析中产生领悟，从而对病情有更深刻的了解。

2　认知疗法。咨询首先要让他认清自己的不正确的认知，以及产生这些认知的原因。学会处理与他人的关系。比如患者谈论的老天以及一些有关命中注定的事情，这个时候，笔者就采用质辨的方法，指出了他思维的矛盾所在。他谈到害怕被老天惩罚，他只看到了自己做错了要受到惩罚，而没有看到自己有改变的愿望就是一件值得鼓励的好事。针对这一点，笔者告诉他，如果他相信老天的话，就应该相信它是公平的，它也会看到他为了改变自己而做出的努力，这样，即使是老天也不会轻易惩罚他的。

通过多次面谈，来访者逐渐改变了最初不合理的认知，形成了正确的认知模式。

（三）对此次干预的反思

由于种种原因，这次对强迫症的心理干预并没有能完整地进行下去，虽然有六次面谈，时间前后也将近持续了三个月，但是针对强迫症的干预似乎才刚刚开始。但是’在这一次不完整的干预中，有关强迫症的产生原因、强迫症的症状以及干预的过程，都有不少值得分析和继续探讨的地方。

本案例中的个案并不是一个典型的强迫症案例，在刚开始进行面谈的时候，他也只是大致地谈了一下有关自己的强迫症状，当时笔者并没有看出它的严重，所以刚开始并没有把干预的重点放在这个上面，而只是从调节人际关系方面着手。随着咨询的深入，他才开始越来越多地谈论到他的强迫思维，这时候笔者才逐渐地重视他的强迫症状，并意识到他之前谈论到的那些问题是与强迫症状息息相关的。

（责编　赵聃）