剖宫产后子宫疤痕处妊娠的诊治

近年来剖宫产率在我国呈逐年增加趋势。剖宫产后子宫疤痕处妊娠的发生率为0.045%，在有剖宫产史的异位妊娠中占6.1%。虽较少见，但易误诊，在人流术中发生难于预计的大出血，最终导致患者子宫切除或危及生命。在资源较贫乏的基层医院诊治水平低，子宫切除发生率更高。我院自2009年1月至2011年12月间共收治5例剖宫产后子宫疤痕处妊娠。现报道如下。

1 临床资料

1.1 例1:33岁，孕3产2，二次剖宫产史，现为剖宫产术后3年，停经60天。停经45天时曾因宫内早孕在外院行人流术，可见少量绒毛，术后一直有少量阴道流血，于2010年4月15日凌晨2时因阴道大量流血来我院就诊，共出血2500ml，尿HCG（+），诊断为子宫疤痕处妊娠破裂，休克，在抗休克同时行子宫切除术。术后切除物送检结果为：子宫切口部位病变组织中找到绒毛组织。

1.2 例2:28岁，孕2产1，剖宫产术后8个月，停经52天，尿HCG（+），B超提示宫内妊娠。行人工流产术。术中发现宫颈处出血不止，经使用缩宫素，局部压迫止血等措施后效果不佳，出血1000ml，患者出现休克症状。诊断为子宫疤痕处妊娠破裂，休克，在抗休克同时行子宫切除术。术后切除物送检结果为：子宫切口部位病变组织中找到绒毛组织。

1.3 例3:29岁，孕2产1，剖宫产术后1年。停经50天后出现不规则阴道流血5天就诊，尿HCG（+），B超提示子宫下段剖宫产切口处见妊囊图像，诊断为子宫疤痕处妊娠收入院治疗。给予米非司酮50mg口服，每12小时1次，连用3天，甲氨蝶呤20mg肌注，每12小时1次，连用2天。同时监测血HCG及B超。经治疗阴道流血逐渐减少，共住院33天，血HCG降至正常。

1.4 例4:28岁，孕2产1，剖宫产术后2年。停经42天后出现不规则阴道流血7天就诊，尿HCG（+），B超提示子宫下段剖宫产切口处见妊囊图像，诊断为子宫疤痕处妊娠收入院治疗。给予米非司酮50mg口服，每12小时1次，连用3天，甲氨蝶呤20mg肌注，每12小时1次，连用2天。同时监测血HCG及B超。经治疗阴道流血逐渐减少，共住院28天，血HCG降至正常。

1.5 例5:34岁，孕3产1，剖宫产术后2年，停经45天，尿HCG（+），B超提示宫内妊娠。行人工流产术.术中出血500ml，急行B超检查诊断为子宫疤痕妊娠行剖腹探查术，术中行局部病灶切除+子宫修补术。术后切除物送检结果为：子宫切口部位病变组织中找到绒毛组织。

2 讨论

子宫疤痕处妊娠的临床表现与正常部位妊娠无明显特异性，故妇科医生应有高度警惕性，并与B超医生密切沟通。切忌盲目刮宫，否则易发生大出血。

2.1 剖宫产后疤痕处妊娠的发生原因主要是剖宫产术及人工流产术后引起子宫内膜损伤，修复不全，血供减少，剖宫产子宫切口愈合不良或人工流产术损伤切口，疤痕裂开。还与子宫内膜炎，子宫蜕膜发育不良有关，当受精卵着床后血供不足，为摄取营养，部分伸展到子宫下段切口疤痕，甚至宫颈管部位［1］。子宫下段剖宫产后疤痕处妊娠有两种不同的发展形式，一种是孕卵在剖宫产疤痕处着床，同时向宫颈管内发育的内向型，结局是有可能继续妊娠，个别形成低置或前置胎盘，甚至能达到足月妊娠。但在剖宫产时胎盘剥离创面可能会见到胎盘植入，如果植入较深，面积较大，处理时应果断切除子宫，否则会导致大出血，随时危及生命。另一种是滋养细胞从剖宫产疤痕处向肌层内深入浸润，形成肌层内妊娠，结果可能于妊娠早期就有子宫破裂，出血［2］。

2.2 诊断。

2.2.1 病史：有子宫下段剖宫产史，停经史，阴道流血有或无，有或无腹痛。妇科检查：腹软，无压痛及反跳痛，子宫颈正常，峡部增大明显，前壁突出，质软，无触痛。辅助检查尿HCG阳性。

2.2.2 影像学检查。

2.2.2.1 超声诊断标准［3］：宫腔及宫颈管内未探及妊娠囊，妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁宫颈内口水平处或既往剖宫产疤痕处，妊娠囊或包块与膀胱之间的子宫下段前壁肌层变薄或连续性中断，彩色多普勒血流成像在妊娠囊滋养层周边探及明显的环状血流信号，脉冲多普勒显示低速低阻血流图。经阴道超声能精确地区分峡部肌层与膀胱壁，以便测量疤痕厚度，其诊断敏感率达84.6%。

2.2.2.2 核磁共振［3］：可以测量病灶的大小、病灶与肌层的关系、孕囊生长方向等，是早期诊断的有效手段。

2.2.3 病理检查：子宫切口部位病变组织中找到绒毛组织。

2.3 处理办法。

2.3.1 子宫动脉栓塞：刘欣燕［4］等报道子宫动脉栓塞术（UAE）成功用于4例子宫下段妊娠人工流产术中大出血病例。认为子宫动脉栓塞术（UAE）是子宫下段妊娠人工流产术中大出血的首选处理方法，具有安全，快捷，不仅可以清楚显示出血的血管，准确进行栓塞，并可保留子宫。术后连续测定血清HCG。如无血管造影条件，可行宫腔内填塞。

2.3.2 药物治疗：药物治疗的目的主要是杀死胚胎，排出孕囊，保留患者的生育功能。朱鸿辉［5］等介召的治疗方案：结晶天花粉，米非司酮，甲氨蝶呤是常用药物。天花粉具有很特异的胚胎毒性，应用天花粉可杀死胚胎。米非司酮则能使绒毛及蜕膜组织发生坏死。对临床表现典型，阴道出血少，诊断明确的病例，首选的药物治疗方案为：结晶天花粉1.2mg宫颈注射，注射前0.12mg结晶天花粉作皮肤过敏试验，并肌内注射地塞米松5mg。同时米非司酮50mg口服，每12小时1次，连用3天。若血HCG下降缓慢则加用甲氨蝶呤10mg肌内注射，每12小时1次连用2天。结晶天花粉过敏试验阳性者，可用甲氨蝶呤和米非司酮。在药物治疗过程中，根据个别患者的临床表现剂量及疗程可适当调整。研究结果表明，在药物治疗过程中血HCG下降较为缓慢，患者仍有随时发生阴道大出血及子宫破裂的可能。因此在药物治疗时应密切的注意患者的阴道流血情况和生命体征。并建议用药后每周应做一次超声检查，每周2次监测血HCG水平，直至其降至正常。本文中有两例使用米非司酮及甲氨蝶呤治疗获得成功，但由于例数较少，尚缺乏经验。

2.3.3 宫腹腔镜联合手术：用于通过B超检查及MRI评估孕囊向腔内生长的疤痕妊娠，经药物治疗或已行子宫动脉栓塞术后出血减少，血HCG下降至

2.3.4 局部病灶切除+子宫修补术,适用于子宫疤痕妊娠部位肿块较小，出血少，有生育要求的患者。

2.3.5 子宫切除术，适用于子宫疤痕妊娠部位肿块较大，胎盘植入，子宫破裂大出血致失血性休克患者。

参考文献

[1] 程春霞,薛敏,徐大宝.宫、腹腔镜联合治愈剖宫产子宫切口部位妊娠1例［J］.实用妇产科杂志,2002,18（6）：373

[2] 杨清,尚涛.剖宫产后子宫疤痕处妊娠的临床特点与处理［J］.实用妇产科杂志,2004，20（5）：265－266

[3] 陈利琼,朱雪琼,曹华妹，等.剖宫产子宫切口疤痕妊娠16例临床分析［J］.中国妇幼保健,2010，25：3561－3562

[4] 刘欣燕,范光升,金征宇，等.子宫下段妊娠人工流产术中大出血临床分析－附四例报告［J］.中华妇产科杂志,2003,38（3）：162－164

[5] 朱鸿辉,王伟民,龙雯晴.子宫下段剖宫产术切口处早期胚胎着床的治疗［J］.中华妇产科杂志,2003,38（4）：235－237