剖宫产术后子宫瘢痕妊娠32例诊治体会

【摘要】 目的：探讨剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断及治疗方法。方法：对本院2001-2010年收治的32例子宫瘢痕妊娠患者临床资料进行回顾和分析。结果：32例患者中有12例曾在院外（本院）诊断为早孕行人工或药物流产，8例刮宫术中或术后发生大量阴道流血，4例伴有失血性休克。32例患者均经超声明确诊断。20例治疗前已明确诊断。24例患者行子宫动脉栓塞联合应用甲氨蝶呤和清宫术，1例病灶切除术，迅速控制出血且成功的保留患者生育功能。单纯甲氨蝶呤治疗者2例，MTX+刮宫术者6例，这8例中6例成功，2例失败，分别行子宫切除术、病灶切除术。结论：超声是诊断CSP的简便可靠方法，子宫动脉栓塞联合药物或手术治疗是可选择的安全有效的治疗方法，MTX或MTX+刮宫术的安全性及有效性有待进一步观察。

【关键词】 剖宫产子宫瘢痕； 妊娠； 子宫动脉栓塞； 甲氨蝶呤

子宫瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy， CSP）是指孕囊、受精卵或胚胎着床于既往子宫切口瘢痕上，多数种植于前次剖宫产瘢痕[1]。随着剖宫产率的剧增，CSP发生率不断升高，在有剖宫产史的妇女中CSP发生率为0.045%[2]。本文通过对本院近10年来收治的32例病例临床资料进行回顾分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2000年1月-2010年12月本院共收治CSP 32例。其中有12例院外进行人工流产或药物流产，7例刮宫术中或术后发生大量阴道流血，4例伴有失血性休克。5例因出现反复不规则阴道流血，均转本院就诊，均确诊为CSP。32例患者年龄22～44岁，平均（33.4±3.2）岁。孕次2～8次，平均（3±0.8）次。1次剖宫产史26例，2次剖宫产史6例。子宫瘢痕妊娠距发病间隔1～16年，平均5年，停经时间38～82 d。20例治疗前明确诊断为宫产术后子宫瘢痕部位妊娠，32例子宫瘢痕妊娠患者剖宫术式均为子宫下段横切口。

1.2 临床表现 （1）停经后出现阴道不规则流血，这是患者主要的临床症状，流血量少，部分患者阴道流血量多，似月经量，少数患者表现为大量阴道流血。32例患者中18例出现阴道少量流血，4例无阴道流血，2例多于月经量。阴道流血伴有腹痛者较少，只有1例，且疼痛能够耐受。（2）刮宫术中出血，出血量多于300 ml，部分患者出血呈喷射状。停经天数愈多，术中出血发生率越高。有7例患者在院外刮宫术中或术后大量阴道流血，其中4例伴有失血性休克转入本院。（3）32例患者血hCG 108～10 238 U/L，均明显高于正常。

1.3 诊断 15例患者有超声检查均提示孕囊位于子宫前壁下段肌层内，其中13例有胎芽，6例探及心管搏动。另外17例在子宫下段剖宫产切口部位，见混合结构，彩色血流丰富，孕囊与膀胱间的子宫浆肌层≤0.4 cm，最薄处为0.15 cm。其中9例提示子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断。32例患者宫腔内均无异常回声。

1.4 治疗方法 多采用子宫动脉栓塞联合甲氨蝶呤（MTX）及B超监护下刮宫的治疗方式。（1）子宫动脉栓塞术（UAE）共24例：①12例患者予MTX 100 mg子宫动脉介入+超声监护下刮宫术。入院时血hCG 948.3～89 456 U/L。栓塞术后3～7 d内刮宫。12例患者均获得成功。10例患者1次清宫成功，2例行2次清宫，术中出血均少于200 ml。②5例患者予子宫动脉介入，随访超声提示子宫瘢痕部位血流信号丰富，或随访血hCG下降缓慢，术后第4日加用MTX 100 mg静脉滴注后在超声监护下刮宫术，术后回复顺利。③7例清宫或药物流产至阴道大量出血的患者（包括4例失血性休克的患者）行子宫动脉栓塞后，阴道出血迅速减少。再次清宫时，6例在B超监视下顺利完成，1例因B超检查发现子宫下段饱满，前壁下段凸起约直径5 cm包块，血流信号丰富，浆肌层菲薄，行腹腔镜下子宫瘢痕妊娠物清除术+子宫修补术，手术顺利。以上患者随访6个月，月经均恢复正常，无明显并发症。药物治疗+刮宫术[3]。（2）8例阴道流血少，血hCG 108.2～2398 U/L且病情稳定者，给予MTX静脉单次注射或B超监护下局部注入。5 d后复查血hCG，如果hCG下降2000 L，行全子宫切除术。另1例患者hCG下降缓慢，出院1月后血hCG出现反弹，B超示子宫切口部位见62 mm×45 mm×68 mm混合结构，血供丰富，子宫肌层厚度约0.3 cm，行腹腔镜下妊娠物清除术+子宫修补术[4]。

2 结果

子宫动脉栓塞+清宫术24例中，12例行UAE+MTX，5例单纯行子宫动脉栓塞术，联合静脉用MTX，7例因刮宫术中或流产后出血，栓塞后迅速控制出血，23例成功，只有1例行病灶清除术。8例甲氨喋呤+刮宫术中的患者，6例成功，1例行全子宫切除术，1例行病灶清除术。

3 讨论

3.1 发病原因 CSP属于罕见的异位妊娠，一次以上的剖宫产手术及刮宫术是发生CSP的高危因素，也可能与孕卵游走过快或发育迟缓至子宫峡部着床有关[5]。

3.2 临床表现 剖宫产术后瘢痕妊娠患者的临床表现无特殊性，如停经史，伴或不伴阴道不规则流血，极少数患者会出现下腹部隐痛，有相当一部分患者误诊为先兆流产或难免流产[6]。由于子宫峡部肌层薄弱，瘢痕处结缔组织多，局部蜕膜发育不良，孕囊着床易植入肌层。在刮宫术中或药物流产时，绒毛不能完全剥离，子宫下段肌纤维缺乏而不能有效地收缩，术中大出血，或术后流血淋漓不断成为本病的一个特点[7]。

3.3 诊断 （1）患者均有1次及1次以上剖宫产史，有次数不等的刮宫史，另外有停经史、子宫增大、血hCG升高。（2）剖宫术中、术后出血。（3）妇科形态及长度正常、下段膨大。（4）超声是诊断本病的可靠方法。剖宫产后瘢痕妊娠的B超特征为：宫腔内无孕囊，宫颈管未见孕囊，宫底部可见部分清晰宫腔线，妊娠囊主长于子宫峡部前壁，侵入子宫峡部肌层，周围血流丰富，膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱。由于子宫瘢痕部位妊娠有比较特异的影像学表现，因此对剖宫产后再次妊娠患者应警惕剖宫术后瘢痕妊娠，应常规做B超检查，术前明确诊断对保留子宫和减少术中、术后出血有重要意义[8]。

3.4 治疗 治疗原则是尽早排出妊娠物，减少出血量，保留患者生育功能为目标。

3.4.1 子宫动脉栓塞 子宫动脉栓塞在本病中发挥着重要作用。子宫动脉栓塞能直接阻断子宫血液循环，使局部病灶缺血、缺氧，经子宫动脉注MTX，局部血药浓度高，全身副反应小。子宫血流阻断，阴道流血迅速被控制，刮宫时出血少。本组6例患者清宫术后大量阴道流血均采用子宫动脉栓塞控制了出血。15例患者行UAE术后刮宫术中出血量较少，只有1例腹腔镜下行病灶切除+子宫修补术。以上患者随访6个月后月经均恢复正常[9]。

3.4.2 药物治疗 目前采用MTX保守治疗。MTX可以抑制滋养细胞壁增生，使绒毛变性坏死，且副反应小。MTX的给药方式有全身和局部用药2种。局部用药可在超声引导下经腹部穿刺，囊内注射或子宫动脉栓塞时经子宫动脉给药，局部给药时可提高局部的血药浓度，减少全身用药的副反应，尽早诊断是MTX保守治疗成功的关键。本组研究中仅有2例患者单纯用MTX保守治疗成功，因此，MTX联合UEA和清宫术，是治疗CSP的有效方法[10]。

3.4.3 手术治疗 主要有局部病灶切除术、子宫切除术、刮宫术。因CSP是妊娠囊种植于瘢痕，其周围被纤维瘢痕组织包绕，所以传统的刮宫不能清除妊娠组织。但经UEA、MTX治疗后，胚胎死亡，其周围绒毛组织坏死，刮宫时出血量会明显减少，本组行刮宫术的患者，27例患者均顺利清出绒毛妊娠组织。（1）局部病灶切除术：可开腹、也可在腹腔镜下手术，本组适用于药物治疗后阴道流血，血hCG下降缓慢或下降反弹，或超声提示子宫峡部肿块增大，血流信号丰富，妊娠囊与膀胱之间的肌层较薄时，本组有2例患者行腹腔镜下病灶切除术+子宫修补术。术后5 d，血hCG恢复正常。（2）子宫切除术，对难以控制的阴道出血，甚至休克，UEA治疗失败，为挽救患者的生命时行子宫切除术，本组中有1例因出血>2000 L行全子宫切除术。

总之，子宫动脉栓塞联合药物或手术治疗，是一种安全有效的治疗方法，有效降低清宫术的难度和风险，且能迅速止血。随着人们对子宫瘢痕部位妊娠认识的深入，超声检查完全可以实现对本病的早期诊断。MTX或MTX+刮宫术的安全性及有效性有待进一步观察。

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（收稿日期：2013-03-25） （本文编辑：郎威）