剖宫产术后子宫瘢痕妊娠30例诊治体会

【摘要】 目的 了解剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）的早期诊断与治疗方法。方法 回顾性分析30例子宫瘢痕妊娠患者的临床资料。结果 在30例患者中， 24例接受子宫动脉栓塞术联合清宫术治疗， 其中11例接受MTX联合UAE， 6例予以单纯UAE+MTX治疗， 7例因刮宫术中（或流产后）显现出血而于栓塞后控制出血。23例成功， 1例失败后接受病灶清除术治愈出院。6例接受刮宫术联合甲氨喋呤术治疗， 其中4例成功， 2例失败， 继后分别接受病灶清除术、全子宫切除术而治愈出院。结论 超声是CSP确诊的有效方法， 强化CSP患者子宫动脉栓塞联合手术或药物治疗可有效改善其预后， 临床上应引起足够重视。

【关键词】 剖宫产子宫妊娠；瘢痕；早期诊断；治疗

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.10.132

CSP作为临床上一种较为少见的异位妊娠， 主要是指孕囊于前次剖宫产子宫下段切口瘢痕部位着床， 据有关调查发现， 目前我国剖宫产率呈逐年增长趋势， 已达47%～70%， 故而CSP患病率逐渐增多。就CSP患者而言， 由于胚囊于子宫瘢痕部位种植， 该处子宫肌层较为薄弱， 部分胚囊并不存在肌层， 周围血供十分丰富， 而妊娠结果异常险恶， 故若未确诊而行刮宫术， 易引起大出血， 威胁患者生命安全[1]。由此可见， 强化该病早期诊断与治疗显得尤为重要。为了深入探究CSP早期诊断与治疗方法， 本文主要对本院收治的30例子宫瘢痕妊娠患者的临床资料进行平行对照研究， 相关报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组选择本院2012年3月～2014年3月收治的子宫瘢痕妊娠患者30例为研究对象， 年龄25～42岁， 平均年龄 （32.82±2.36）岁；孕次2～9次， 平均孕次（6.02±1.03）次；剖宫产术后距离CSP发病时长6个月 ～ 15年， 平均（8.45±1.04）年；均伴有子宫下段剖宫产术病史， 其中6例有2次剖宫产史， 9例流产史>3次。

1. 2 方法

1. 2. 1 临床诊断 14例患者经超声检查表明孕囊于子宫前壁下段肌层内着床， 其中6例触及心管搏动， 12例伴有胎芽。另16例于子宫下段剖宫产切口处可观察到混合结构， 存在丰富的彩色血流， 膀胱与孕囊间的子宫浆肌层为0.4 cm及其以下， 最薄部位达0.15 cm， 其中8例子宫前壁下段肌层异常薄弱， 偶尔显现连续性中断现象。

1. 2. 2 治疗方法 24例行子宫动脉栓塞术+甲氨蝶呤和清宫术， 其中11例行MTX 100 mg子宫动脉介合超声监护下刮宫术， 均成功；6例行子宫动脉介入， 术后第4天静脉滴注MTX 100 mg， 于超声引导下予以刮宫术， 均治愈；7例药物或清宫流产而大出血者接受子宫动脉栓塞术， 其中6例于B超引导下成功完成手术， 1例经B超提示下予以子宫修补术联合腹腔镜下子宫瘢痕妊娠物清除术， 均痊愈出院。6例病情稳定者静脉单次注射MTX， 5 d后行血人绒毛膜促性腺激素（HCG）复查， 于血HCG正常后接受清宫术， 其中2例药物治疗后未刮宫者， 持续用药4周后复查提示血HCG处于正常状态；1例刮宫2次， 4例刮宫1次， 其中1例出血量在2000 mL以上， 接受全子宫切除术， 另1例出院1个月后血HCG异常， 接受子宫修补术联合腹腔镜下妊娠物清除术。

2 结果

在30例患者中， 24例接受子宫动脉栓塞术联合清宫术治疗， 其中11例接受MTX联合UAE， 6例予以单纯UAE+MTX治疗， 7例因刮宫术中（或流产后）显现出血而于栓塞后控制出血。23例成功， 1例失败后接受病灶清除术治愈出院。6例接受刮宫术联合甲氨喋呤术治疗， 其中4例成功， 2例失败， 继后分别接受病灶清除术、全子宫切除术而治愈出院。

3 讨论

目前， 临床诸多研究资料证实， >1次的刮宫术或剖宫产手术属于诱发CSP的关键因素， 也与孕卵发育迟缓或游走过快、着床于子宫峡部等因素相关[2]。在临床上， CSP患者表现多缺乏特殊性， 譬如停经史、阴道不规则流血， 部分患者易显现下腹部隐痛， 易误诊为难免流产或先兆流产。

针对该病诊断而言， 主要征象包括>1次的剖宫产史和刮宫史、停经史、血HCG升高、子宫增大， 目前临床诸多研究资料已证实超声是该病确诊的一种可靠方法。就该病B超特征而言， 多表现为宫颈管未发现孕囊， 宫腔内不存在孕囊， 子宫底部可观察到部分宫腔线清晰， 妊娠囊于子宫峡部前壁生长， 周围存在丰富的血流， 妊娠囊与膀胱间的肌壁异常薄弱。考虑到该病影像学表现特殊， 故剖宫产后再次妊娠者应行常规B超检查[3]。

就该病临床治疗而言， 主要以尽可能地排出妊娠物、降低出血量、留取患者生育功能为原则。一般而言， 子宫动脉栓塞能阻滞子宫血液循环， 诱导局部病灶缺氧、缺血， 通过子宫动脉注入MTX可维持局部高血药浓度， 减少全身不良反应[4]。于本文研究中， 5例患者因清宫术后阴道大量流血而行子宫动脉栓塞， 可减少出血。目前， 诸多学者提倡MTX保守治疗， 其对滋养细胞壁增生具有抑制作用， 能诱导绒毛变性坏死， 具有较小的不良反应。本文研究中仅2例患者予以单纯MTX保守治疗治愈， 故MTX+UEA亦为治疗CSP的一种有效方法。

此外， 手术疗法在CSP治疗中具有重要的应用意义， 主要包括局部病灶切除术、刮宫术及子宫切除术。局部病灶切除术可于腹腔镜下进行手术， 药物治疗后出现阴道流血者尤为适用[5]。于本文研究中， 1例患者血HCG明显下降， 超声检查显示子宫峡部肿块异常增大， 膀胱与妊娠囊间肌层相对较薄， 接受腹腔镜下病灶切除术联合子宫修补术后治愈。而子宫切除术对阴道出血难以控制者及UEA治疗失败着较为适用， 可挽救患者生命。

综上所述， 强化剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者早期诊断与治疗， 能有效改善其预后， 保证其生存质量。

参考文献

[1] 杜毅新.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠11例诊治体会.中国医药指南， 2011， 9（18）：62-63.

[2] 高璇.剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠15例临床分析.大连医科大学， 2012.

[3] 魏佑荣， 徐依传， 庞秀芝.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠45例临床诊治分析.中外医疗， 2010， 23（18）：52-53.

[4] 乔秀枝.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠规范治疗的预后探讨.中国医药指南， 2014， 12（21）：108-109.

[5] 胡迪.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床诊治分析.现代医药卫生， 2014， 26（18）：2793-2794.

[收稿日期：2014-11-17]