股骨近端重建髓内钉内固定治疗股骨粗隆间骨折

【摘要】1.2　手术方法　各型骨折均采用硬膜外麻醉，取仰卧位，患侧臀部垫高15°～30°，在C型臂X线机正侧位透视下闭合复位，着重恢复患肢长度及颈干角和旋转移位，对位对线良好后在股骨粗隆...

【摘要】　目的：探讨应用股骨近端重建髓内钉(TFN)内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法：2008年1月-2010年7月采用股骨近端重建髓内钉内固定手术治疗股骨粗隆间骨折19例。结果：所有患者均获得术后随访，随访时间12～18个月，平均15个月。术后随访按Harris髋关节功能评分，优12例，良6例，可1例，优良率为94.73%。结论：股骨近端重建髓内钉内固定治疗股骨粗隆间骨折具有手术时间短，创伤小，出血量少，内固定稳定性强，并发症少，骨折愈合率高，患肢功能恢复快等优点，是目前治疗股骨粗隆间骨折理想的内固定方法。

【关键词】　股骨近端重建髓内钉；　内固定；　股骨粗隆间骨折

随着人民生活水平的快速提高及医疗水平的快速发展，我国正逐渐步入老龄化社会，由于老年人的综合反应能力降低，老年患者罹患骨创伤疾病的比例明显增加。其中股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折类型之一[1-2]，由于老年患者多合并严重骨质疏松和内科疾病，保守治疗卧床时间长，并发症多，死亡率高。随着手术技术的提高和内固定材料的进步，现在多主张手术治疗，以期尽快恢复活动，减少卧床并发症。内固定方式多种多样，自2008年1月以来，笔者采用股骨近端重建髓内钉治疗股骨粗隆间骨折19例，体会到该手术创伤小，耗时短，出血少，术后并发症少见，功能恢复快，临床效果十分满意，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料　本组患者共19例，均为闭合性骨折、单髋，其中男7例，女12例，年龄55～90岁，平均72岁。致伤原因：摔伤12例，车祸伤5例，高处坠落伤2例；合并内科疾病11例，多发伤、复合伤5例。骨折按照改良Evans标准分型Ⅱ型4例，Ⅲ型10例，Ⅳ型 4例，Ⅴ型1例。

1.2　手术方法　各型骨折均采用硬膜外麻醉，取仰卧位，患侧臀部垫高15°～30°，在C型臂X线机正侧位透视下闭合复位，着重恢复患肢长度及颈干角和旋转移位，对位对线良好后在股骨粗隆近端约2 cm处向近端做长约3 cm纵行切口，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，分离肌肉直达大粗隆顶点，手指触摸确定大粗隆顶点，与其前内侧约0.5 cm处以开口器开口，插入导针，C臂机下确认导针正侧位均在髓腔内，组合软钻沿导针扩髓满意后，选择合适直径及长度股骨近端重建钉(北京理贝尔公司产品，不锈钢材质)，沿导针徒手缓力推进主钉插入髓腔，调整前倾角10°～15°，拔出导针，安装近端瞄准器，在C型臂X线机透视下沿瞄准器依次锁定头颈内2枚直径6.4 mm拉力螺钉，至股骨头软骨面下0.5～1.0 cm，远端也通过瞄准器在股骨干交锁2枚直径5.0 mm锁钉，安放主钉尾帽，对小粗隆骨折块小，移位不明显者不必常规复位固定，对小粗隆骨折块大，移位明显者可视具体情况复位后丝线或钢丝捆扎简单固定或不固定，查髋关节活动良好，冲洗切口缝合。

1.3　术后处理　术后常规预防性应用抗感染、抗血栓、抗骨质疏松药物。1～3 d开始行屈髋、屈膝及股四头肌收缩练习，鼓励进行床上功能锻炼，4～6周扶拐下地活动，根据复查X线片和临床检查决定扶拐、部分负重，逐渐过渡到全部负重，严重骨质疏松者及合并小粗隆骨折者适当延长负重时间。

1.4　疗效指标　疗效评定指标包括手术切口长度，手术时间，术中出血量和术中X线透视次数。观察术后有无深静脉血栓形成，内固定有无松动、断裂，切口有无感染等并发症。以AO骨折愈合标准判断骨折愈合时间(包括临床愈合和影像学愈合)，并进行Harris髋关节功能评分[3]，包括疼痛、功能、下肢畸形、髋关节活动度。满分为100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，

2　结果

本组19例均获随访，随访时间12～18个月，平均15个月。术后复查X光片骨折解剖复位或接近解剖复位，所有病例骨折全部愈合。出现轻度髋内翻1例，系患者骨质疏松严重未遵医嘱下床负重时间过早所致；术后无股骨头坏死、内固定物断裂、松动、深静脉血栓形成、切口感染、异位骨化等并发症。切口长度为3～4 cm，平均3.5 cm，手术时间40～135 min，平均60 min，术中X线透视次数10～20次，平均12次，术中出血量30～100 ml，平均50 ml。19例患者骨折全部愈合，骨折愈合时间50～95 d，平均65 d。仅有1例患者因骨质疏松严重未遵医嘱下床负重时间过早造成轻度髋内翻畸形。术后随访按Harris髋关节功能评分：优12例，良6例，可1例，优良率为94.73%。

3　讨论

股骨粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，保守治疗虽亦可达到骨性愈合，但由于保守治疗易发生髋内翻，且高龄患者长期卧床并发症较多，如褥疮、尿路感染、关节挛缩、肺部感染及下肢深静脉血栓形成，严重者肺栓塞等，病死率为15%～20%[4]。因此，如果患者伤前能生活自理，应首选手术治疗，以达到骨折的坚强内固定及术后早期肢体功能锻炼的目的，减少卧床并发症。保守治疗只适于不能耐受麻醉及手术的患者。近年来，由于内固定材料的发展和手术技术的提高，手术并发症大大减少，手术治疗老年股骨粗隆间骨折已成为公认的首选方法。Bergeron等[5]研究表明，所有老年髋部骨折患者均应采用手术治疗，几乎所有患者均能从手术中获益，并康复出院。目前用于治疗股骨粗隆间骨折的内固定方式主要包括髓内内固定系统和髓外内固定系统，但因各家习惯不同及术后并发症发生率的不同，对于首选的内固定方式的选择，尤其是对于不稳定型的股骨粗隆间骨折首选内固定方式的选择仍存有分歧。现在常用的内固定系统DHS(动力髋螺钉)，属于髓外内固定系统之一，但由于DHS为偏心固定，负重时折弯负荷较大，尤其在伴有小粗隆骨折及骨质疏松者，存在内固定易折断或弯曲，易发生股骨头切割，结构上无抗旋转作用，手术时间长，术中出血量大，术后髋关节强直以及无法早期进行功能锻炼等不足[6]，有些作者已摒弃不用。而Gamma钉和PFN(近端股骨钉)等属于髓内内固定系统，为中心性固定，在设计上即克服了髓外内固定系统的缺点，力臂短、抗折弯、抗剪切力强，且手术创伤小，可以缩短手术时间、减少出血量，并早期负重，因此，随着手术操作技术的日趋成熟，髓内内固定系统逐渐成为股骨粗隆间骨折、特别是不稳定型骨折的主要治疗手段[7]。但许多研究结果表明，髓内内固定系统并不比髓外内固定系统优越，两者的手术并发症和预后均无明显差异。Gamma钉主要并发症为内植物远端股骨干骨折，现在已基本不用；而PFN(近端股骨钉)虽然克服了Gamma钉的不足[8]，但其抗旋转功能较差，总体临床效果也不能令人满意。