个性化全程多模式镇痛在膝关节置换术患者中的应用

摘要：目的 探讨膝关节置换术后疼痛的最佳方法，解除或减轻患者术后疼痛，使患者主动积极配合早期的康复锻炼，提高生活质量。方法 选择2014年1月～2015年1月64例行膝关节置换的患者按床位分配的方法分为两组，观察组（1～20床）采用个性化全程多模式镇痛的方法，对照组（21～40床）术后采用静脉自控镇痛泵及常规药物止痛的方法，观察两组患者术后不同时间点的疼痛情况包括静息痛、功能锻炼时疼痛及出院前膝关节活动角度情况。结果 观察组患者术后各时间点的静息痛评分及术后24 h、48 h、72 h膝关节活动时的疼痛评分低于对照组，两者之间的差异有统计学意义。术后两组膝关节的活动角度比较，差异有统计学意义。结论 采用个性化全程多模式镇痛能更好地帮助患者缓解疼痛，促进患者功能康复。

关键词：膝关节置换术；多模式镇痛；护理

膝关节置换术（TKA）是治疗膝关节骨性关节炎、类风湿等病变晚期的有效方法。随着人们生活水平的提高，老年化人口的逐年叠加，临床上实施膝关节置换术的病例逐年增加，而全膝关节置换术不同于其他骨科手术，术后疼痛反应强烈，而疼痛会影响到患者的满意度和术后关节功能的康复，延长住院时间，同时也可导致并发症的增加。因此全膝关节置换术后的疼痛控制尤为重要[1]。目前全膝置换术镇痛仍限于术后镇痛药物的使用，方法较单一，镇痛效果不理想，患者因惧怕疼痛减少功能锻炼，影响了术后关节活动度的恢复。我科自2014年1月～2015年1月对64例TKA患者实施了个性化多模式全程镇痛的综合治疗，现总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料 2014年1月～2015年1月，我科收治膝关节骨关节炎、类风湿患者76例，行膝关节置换术患者64例，其中男性8例， 女性56例.，年龄50～75岁，其中单膝置换62例，双膝置换2例。分组：采用按床位分组的方法，观察组（1～20床）和对照组（21～43床）各32例，两组患者性别、年龄差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1镇痛方法 两组患者入院后均进行健康教育，包括指导术前及手术后功能锻炼的方法，告知患者如何应用量化工具评估疼痛的强度并及时告诉护士。同时护士对患者家属进行相应的宣教，使其在疼痛治疗和康复锻炼方面给予患者一定的协助。

1.2.1.1观察组 ①患者术前疼痛个性化的合理评估：术前通过详细的询问病史、体格检查、辅助检查以及患者对疼痛的态度、情感、职业特点等，正确应用量化工具，评估疼痛强度，进行干预性处理。②心理及药物的积极干预：术前与患者进行有效的沟通，告知患者术前准备及术后疼痛的可能性质、规律、缓解方法及药物镇痛的安全性，耐心向患者解释麻醉镇痛药物的依耐性、成瘾性与耐药性的区别，让患者明白预防性行镇痛用药量小，镇痛效果好，可起到事半功倍的效果，且24 h总量也比疼痛时用药剂量小，向其讲明术后保护性镇痛可达到相对无痛的效果[2]。术前1 w（1、3、5）给予双氯灭痛栓25 mg塞肛。③全程多模式镇痛的综合治疗：术前1 h可肌内注射帕瑞昔布40 mg，术中行关节腔内及切口内注射镇痛药物，术后伤口周围采用加压冰袋，术后给予患者静脉PCA，待患者清醒后与患者沟通交流手术情况，增强患者的自信心，静脉PCA术后拔除，术后24 h予以自主股四头肌收缩，术后48 h以后行CPM早期功能锻炼，术后必要时遵医嘱予布桂嗪100 mg肌注或盐酸哌替定75 mg肌注。

1.2.1.2对照组患者术前不应用镇痛药物及其他镇痛方式，给予患者相同的术前训练。术后行静脉自控镇痛泵镇痛，48 h后拔除。遵医嘱给予静脉输液止痛药物。

1.2.2康复训练方法 两组均采用同样的康复训练方法。①手术当天：不做膝关节持续被动运动，鼓励其主动锻炼即麻醉清醒后开始的踝泵运动，5 min/次，4～6次/d。②术后第1 d进行股四头肌等长收缩锻炼，30 min/次，3～4次/d。③术后第2 d患肢的重力练习：患者坐于床沿，双膝关节自然下垂，患肢在上，健肢在下，以健肢带动患肢，行膝关节主动伸曲练习，30 min/次，2～3次/d。④术后第3 d行直腿抬高训练：仰卧位，尽可能伸直膝关节，直腿抬起至足跟距离床面15 cm处，保持5 s后放下，20～30 min/次，2～3次/d，扶助行器在保护下短距离行走。⑤术后1 w坐位抗重力伸膝练习，20～30 min/次，2～3次/d；完全负重行走。⑥术后2～3 w：继续加强抗重力伸膝锻炼；开始静蹲练习，2 min/次，间隔5 s，5次/组，2组/d。⑦术后4 w：逐渐恢复正常生活。

1.2.3观察指标

1.2.3.1术后静息时及功能锻炼时疼痛评分 采用"长海疼痛尺"评分法，将疼痛的程度用0～10共11个数字表示，0表示无痛，10代表最痛，患者根据自身疼痛在11个数字中选择一个数字代表疼痛程度，包括术后1、2、3、4、8、12、24、48 h患者静息时及患者术后24、48、72 h功能锻炼时的疼痛评分，记录并进行统计学处理。

1.2.3.2患者术后膝关节的活动度 术后测量关节曲伸活动度，分别于术后24、48、72 h及1、2、4 w膝关节曲伸活动范围测量并记录，进行统计学处理。

1.3统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，所有数值均采用均数±标准差（x±s）表示，计量资料采用t检验，P

2结果

2.1术后静息痛及功能锻炼时疼痛评分，见表1。

2.2术后膝关节活动度 出院时膝关节活动角度，对照组患者活动角度为89.57°～97.02°，观察组患者活动角度为91.92°～102.56°，两组比较P

3讨论

近年来疼痛已经被认定为患者的第五大生命体征，"无痛"理念已经深入人心，各大医院正致力于建立无痛病房。对骨科患者来说，疼痛控制不佳使患者在运动时感到疼痛加剧，从而畏惧和减少功能锻炼，影响开始康复训练的时机及时间，导致肢体僵硬、肌肉萎缩；疼痛也可能会引起肺部并发症及深静脉血栓形成，还有可能发展成难以控制的慢性疼痛，而控制术后急性疼痛有助于减少慢性疼痛发生率[4]。已有研究表明，要解决术后镇痛不完善的问题，关键在于建立有效的术后疼痛管理模式而不是镇痛技术本身[5]。我科率先采用多模式全程镇痛理念对全膝关节术后镇痛起到了十分重要的作用。多模式全程镇痛通过对患者术前进行"无痛"理念和超前镇痛，术后采用冰敷与药物镇痛联合使用，不仅缓解了患者对术后疼痛的恐惧，减少了疼痛的心理反应，有效地保证了镇痛效果，而且有效地促进了关节功能的早期康复锻炼，同时减少了下肢深静脉血栓、肺栓塞等发生的可能性，还降低了患者围手术期心血管并发症的发生率。此外，积极有效的镇痛治疗，还可以增强患者的免疫力，改善患者的睡眠，促进机体的恢复。

参考文献：

[1]林荔军，刘登均，张飞，等.多模式联合镇痛在全膝关节置换围手术期中的运用[J].重庆医学，2010，39（14）.

[2]刘静，解雪，张其亮，等.疼痛控制对人工全膝关节置换术后患者早期康复效果的影响[J].中华护理杂志，2010，45（6）.

[3]陈捷.衣丰人工全膝关节置换术患者术后的护理干预[J].护理实践与研究，2010，7（7）.