睡眠呼吸暂停相关性高血压的诊断与治疗

个人简历 主任医师，教授，硕士学位，博士生导师，呼吸科主任。现任中华医学会呼吸病学分会常委、中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸病学组负责人，中国医师协会呼吸病学分会常委，中国睡眠研究会理事，天津医学会理事，天津医学会呼吸病分会主任委员，天津市呼吸病研究所副所长等学术职务。美国胸科医师协会资深会员（FCCP），中华医学科技进步奖评委，国家科技进步奖医学专业评委等。兼任《中华结核和呼吸杂志》、《国际呼吸病杂志》、《CHEST中文版》、《中国实用内科学杂志》、《中国危重症和急救杂志》等专业期刊的编委和常务编委。

主要研究方向为睡眠间歇低氧的损伤机制与多器官靶向损害关系的研究。近年来分别主持并承担了天津市科委及市教委的科研课题，国家“十五”科技攻关课题6项。在国内外学术期刊发表科研论文60篇，部分SCI收录。著书主编3部，参编书5部。今年分别获得天津医科大学科技进步一等奖和天津市科技进步二等奖。

高血压因其高患病率和致残、致死率一直是国内外重点防治的心血管疾病和为全社会普遍关注的重大公共卫生问题。睡眠呼吸暂停综合征，这里主要指阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），是常见的睡眠呼吸疾病。调查发现，高血压和睡眠呼吸暂停两个疾病有很高的共存性，约50%的OSA的患者同时患高血压，近30%的高血压患者并存OSA。文献还报道，高达83%的顽固性高血压患者合并OSA。

早在1976年，就有研究者观察到OSA患者存在夜间血压增高，且部分患者的日间血压也呈现持续增高现象，由此初步推测OSA可能与高血压有关。之后，多项临床、流行病学和基础研究均证实OSA可以导致和（或）加重高血压，OSA与高血压的发生、发展有相关关系。以志愿者和不同动物为实验对象的数项研究也表明，睡眠呼吸暂停模式的间歇低氧可以通过炎症和氧化应激反应损害血管内皮的舒缩功能、增加肾素－血管紧张素－醛固酮系统的活性和增强交感神经兴奋性等机制导致血压的持续升高。美国威斯康辛州睡眠队列研究证实，24小时血压水平与睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）间存在线性相关关系，并且这种线性关系不依赖于体重指数（BMI）等混杂因素。2003年，中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组对全国20家医院OSA患者的高血压患病率进行调查后发现，我国OSA人群的高血压患病率接近50%，且晨起与夜间血压增高和非杓形改变的趋势非常显著。研究证实，高血压的患病率及血压升高的程度与OSA的严重程度存在明确的相关关系。临床研究还证实了有效治疗OSA可以降低血压和高血压患病率的事实。实际上，OSA引发的高血压并不仅局限于成人，研究显示，OSA已经成为当代儿童高血压的重要病因之一，而扁桃体、腺样体的切除和CPAP治疗对儿童高血压患者的疗效明显优于成年患者。

2008年，美国心脏病学会、美国心脏病学会基金会等总结了近30年睡眠呼吸暂停与心血管疾病领域的工作成果，参考了416篇文献，发表了题为“睡眠呼吸暂停与心血管疾病”的共识，其中OSA与高血压的内容作为共识的第一部分登出。美国高血压预防、治疗和评价委员会第七次报告（JNC－7）也把OSA作为高血压的重要和主要病因，明确指出由OSA引发的高血压是可以确定病因的继发性高血压。

目前，95%的高血压患者被诊断为原发性高血压，多需终生服药，给患者和社会带来沉重的精神和经济负担。应当引起公众和临床医生重视的是，OSA也是一个不可忽视的高血压高发人群，按照两者的患病率推算，我国有≥3 000万高血压患者可能与OSA有关，如果这部分患者的高血压通过治疗OSA能得到缓解甚至根治，这应该成为我国高血压防治领域的一个重要里程碑式进展，有可能从总体上降低高血压的患病率、合并症发生率，甚至死亡率。而且，早期、正确诊断和有效治疗睡眠相关性高血压，不仅有益于高血压的人群防治，更将促进国人整体健康水平的提升。本文仅就睡眠呼吸暂停相关性高血压的诊断和治疗作一简要介绍。

睡眠呼吸暂停相关性高血压的诊断

首先，临床医生需要了解“睡眠呼吸暂停相关性高血压”的概念，以及是否OSA患者同时伴有的高血压就一定与OSA相关等实际问题。从概念层面上讲，由OSA引发和(或)加重的高血压均应该被称为“睡眠呼吸暂停相关性高血压”，其中包括OSA是引发高血压的主要和关键因素的高血压患者，以及其他原因的高血压患者(包括原发性高血压因OSA致使高血压程度加重者)。因为OSA是引发和(或)加重高血压的重要病因、诱因，因此伴有高血压的OSA患者很难完全排除OSA对血压的影响。所以，遇到这类患者时，医生需要认真完善相关检查和结果分析，包括对OSA降压疗效的分析，不能轻易作出与OSA无关的判断，以免延误治疗。

在高血压患者中筛查OSA睡眠呼吸暂停相关性高血压的临床诊断主要涉及到两大人群，即OSA人群和高血压人群。由于高血压患者中OSA的高发生率和OSA的高漏诊率普遍存在，因此在高血压患者中提高OSA的诊断率对于治疗睡眠呼吸暂停相关性高血压实为重要。但是，目前OSA可以引起和(或)加重高血压的观念还远没有被社会、患者甚至医生所普遍认识和接受，多数OSA合并高血压患者的OSA还得不到及时的诊断和治疗。因此，在高血压人群中及时筛查和确诊OSA的前提是加强对OSA与高血压相关性的认识，学习和掌握有关OSA的基本知识，增强对OSA的诊断意识。

在日常的高血压临床诊治工作中，医生需要仔细询问高血压患者是否存在打鼾现象、打鼾的程度，特别是睡眠中有无呼吸暂停、睡眠中憋醒、恶梦以及日间嗜睡和胃食管反流等OSA的主要临床表现。同样，OSA的相关临床体征也非常重要，例如患者的肥胖程度，双下颌、颈围和腹围增大，鼻或咽部狭窄和阻塞等都是诊断OSA的必须和必备条件。对临床特征符合和具有OSA可能性的患者，应及时转诊到有诊治条件的医院或科室完成多导睡眠图监测，以便及时明确诊断、尽早确定患者是否存在OSA及其严重程度，以及对血压造成的影响，进而及时针对OSA进行合理和规范化治疗。需要注意的是，并非只有严重的OSA才会影响血压，轻度甚至睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)＜5次/小时的OSA患者(不符合OSA诊断条件)、部分鼾症患者和上气道阻力增高的患者也可能发生高血压和血压节律的异常，对这部分患者及时采取针对性睡眠呼吸障碍干预，对高血压防治也存在积极作用。

在OSA患者中筛查高血压另一个重要的问题是，如何在OSA人群中及时筛查高血压患者。由于相当一部分高血压患者没有临床症状，因此对到医院就诊的OSA患者，医生必须测量血压并了解患者的血压变化情况，需要询问患者是否存在高血压相关的临床症状，如头痛、头晕、心悸、后颈部疼痛、后枕部或颞部波动感等；建议有条件的OSA患者在家中定时、自行测量并记录血压水平，以便全面了解患者夜间与晨起血压等重要信息；协助OSA患者在多导睡眠监测过程同时完成血压的动态监测，以期明确OSA患者是否已经并存高血压和血压节律异常等问题；对于已经接受OSA治疗的患者，还应注意患者的血压变化以及血压的变化是否与治疗有关，以便评价OSA对血压的客观影响。

如果患者同时存在高血压和OSA，在病史询问过程中，临床医生还需要认真地询问和客观分析高血压与OSA发生的次序先后，OSA与高血压严重程度的关系，血压的昼夜变化情况，以及OSA治疗对高血压控制的疗效等，这些对于判断OSA是否为高血压的真实病因和影响程度有重要临床意义。高血压家族史也是诊断高血压的重要条件之一，因此医生还必须认真询问和分析，以区别患者是否存在原发性高血压的可能。此外，高血压患者的药物治疗方案及其疗效亦是分析病情的重要依据，如顽固性高血压患者的OSA发生率很高，但治疗OSA后的血压下降十分显著。

另外，针对一些处于特殊临床情况的高血压患者，如妊娠、肾功能衰竭和脑卒中后高血压，也需要关注是否并存OSA。由于妊娠、肾功能衰竭和脑卒中都可能引发和加重OSA，而OSA反过来也会引起并加重高血压，甚至威胁患者和胎儿的健康与生命。因此，及时诊断和治疗OSA，可使这些患者的病情、生活质量甚至生存状态得到显著改善。

注意血压昼夜节律监测 血压的昼夜节律对于判定患者是否存在高血压和血压节律异常，以及这种异常与OSA的关系尤为重要，异常的血压节律对健康和生命是有害的。一项4 000名受试者的检测数据表明，夜间血压不下降或下降减少的患者，全因病死率增加。正常的血压昼夜节律应该是睡眠后血压逐渐降低，醒后逐渐升高，在一定波动范围内，被称为夜间的“杓型”改变。而OSA患者因为夜间频繁发生的间歇性低氧会使交感神经兴奋性增强，夜间本应下降的血压反而升高，被称之为 “非杓形”，甚至“反杓型”改变。夜间血压升高是具有OSA特征性血压节律异常，这部分夜间血压升高的患者可以表现为日间高血压，也可以日间血压正常，但晨起高血压的患者比例是很高的。诊断夜间高血压需要注意夜间高血压的诊断标准是血压＞120/70 mm Hg，与日间高血压诊断标准不同。对患者的24小时血压监测，对发现就诊时血压不高的高血压患者(隐性高血压)非常重要。研究显示，OSA患者人群中隐性高血压的比例高达32%。因此，对于OSA患者的血压最好能做24小时血压监测，或嘱患者或家属定时，特别是夜间和晨起测量血压，这样会大大提高高血压的诊断率和治疗率。

OSA患者高血压的另一个特点是药物抵抗性高血压，或称为顽固性高血压，即服用3种降压药(其中包括1种利尿药)，血压仍然不能被控制的高血压。研究同时证实，有效治疗OSA，对这部分高血压患者的血压控制有很好的疗效。

睡眠呼吸暂停相关性高血压的治疗

OSA的治疗和对高血压药物治疗是睡眠呼吸暂停相关性高血压的治疗的两个方面，二者缺一不可。其中，OSA治疗包括持续气道正压通气（CPAP）、手术和口腔矫治器等治疗。减肥、治疗和一些生活习惯干预，如戒烟酒、睡前禁服镇静药等也有一定疗效，只能作为鼾症、轻症OSA患者的治疗和中重度患者的辅助治疗。对睡眠呼吸暂停相关性高血压患者OSA的治疗，强调OSA治疗的彻底性和疗效的高标准，即治疗必须使AHI＜5次/小时，睡眠低氧得到完全缓解，只有这样才能评价OSA治疗是否可以起到降低血压的作用。

目前，CPAP治疗是OSA的首选，特别是对同时患有高血压的OSA患者。CPAP犹如一个气体支架，将睡眠中阻塞的上气道撑开，已达到治疗OSA的目的。目前疗效最佳的一项研究证实，治疗压力CPAP可使日间血压降低10.3/11.2 mm Hg，夜间血压降低12.6/11.4 mm Hg。然而，多数研究表明，CPAP对日间降压效果是轻度的，对夜间高血压的降压效果是显著和肯定的。病情较严重的OSA、难以控制的高血压及依从性更好的患者CPAP治疗后血压下降更多。对于难治性高血压患者，CPAP、口腔矫正器都能有效治疗和减轻OSA，也能起到降低血压作用。从CPAP对OSA的治疗机理讲，它远不止表现为表象的血压下降。因为OSA特征性的间歇低氧会导致全身性的炎症反应、氧化应激反应和交感神经的过度兴奋，这些病理过程是形成高血压的基础和内环境。治疗后炎症因子和氧化应激损伤减轻和消除，增强的交感神经兴奋性下降是肯定的。由OSA引起高血压的主要因素和条件解除，至少使血压不再继续升高或下降，没有高血压的OSA患者不再发生高血压，起到对高血压的预防和治疗双重作用。

在治疗OSA同时要密切观察患者血压的变化，观察的时间应从治疗的第1天开始，如果发现患者血压过低，应及时减少降压药的品种或剂量；如果患者不能及时就医，需要嘱患者或家属认真观测血压变化并据情况调整降压药的使用，血压没有改变不要一概地减少或停用降压药。治疗后血压的观察要持续≥1年或更长的时间。因为从治疗OSA角度讲，CPAP治疗的最佳疗效是在治疗的3个月～1年。随着治疗时间的推移，患者需要的治疗压力会有一定程度降低，因此随访和定期调整治疗压力是必须的，最初3个月，以后每6～12个月要定期复查CPAP的治疗压力，做相应调整。

对不同患者治疗OSA的降压效果评价和分析是非常重要的，因为患者中肯定有部分原发性高血压患者或其他病因的继发性高血压。对这部分患者单纯针对OSA治疗很可能达不到或很难达到理想的降压效果，需要坚持降压药治疗。临床实践证实，对于治疗OSA血压不能完全降至正常的患者，CPAP加适量的降压药不失为一种适宜的治疗选择。而对于临床上倾向于高血压是以OSA为主要病因引起的患者，要认真了解患者的具体情况，包括对CPAP治疗的接受程度、每天使用的具体细节，必要时需询问患者同床睡觉者。不能耐受CPAP治疗的患者，可以改用双水平正压通气装置（BiPAP），其舒适程度会增加患者治疗依从性。对于仍不能耐受CPAP治疗的患者，可以考虑手术和口腔矫治器治疗，对手术治疗失败的患者要充分考虑CPAP治疗。单纯夜间吸氧是不能治疗OSA的，只是对CPAP治疗后血氧仍低于治疗目标的患者加用夜间氧疗。这里特别要说明的是，部分患者做了鼾症手术后鼾声减低或消失，患者盲目地认为OSA得到治疗，其实术后相当一部分患者没有或完全没有达到治疗要求者。这部分患者的鼾声减低与睡眠低氧的程度不完全一致，并非鼾声减轻低氧程度就会减轻，单靠鼾声判断OSA的轻重和疗效是非常不科学的。需要强调的是手术并非一劳永逸，术后“复发”者常见，单纯用手术来达到降压效果是不可靠的，除非做永久性气管切开。手术后的患者一定要在术后，并定期做睡眠监测，特别是治疗后血压不下降者，以免贻误对OSA和高血压的治疗。值得说明的是，药物治疗高血压对OSA本身没有明确的疗效，药物治疗对OSA患者日间血压的下降是肯定，而夜间的降压效果有限，需要同时给予CPAP等OSA的治疗。有些降压药物诱导的咳嗽和鼻咽部炎症，可能会加重OSA，使患者呼吸暂停的次数增加。