老年糖尿病的护理

【关键词】老年；糖尿病；护理

糖尿病(DM)在发达国家中发病率及死亡率仅次于心血管病及肿瘤，随着世界人口的老龄化，老年糖尿病(DM)患者日益增多，老年DM患者其慢性并发症发生率18～40%［1］。老年DM包括60岁以后才发病或者是60岁以前发病而延续至60岁以后的老年患者［2］。下一世纪初期，发达国家中65岁以上的老年人将占20%左右，我国也将进入老年化社会，老年DM将是21世纪的一个主要健康问题［3］。本文对老年DM护理进展综述如下：

1 糖尿病的诊断

1.1 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)：有调查表明，老年人DM患病率达12.7%，糖耐量减低患病率高达20.3%［4］。积极开展对DM的筛查及对DM高危人群的普查，有助于检出处于高血糖状态的隐性DM和糖耐量减低患者。目前筛查试验是标准条件下75g OGTT。在临床护理工作中，行75g OGTT时可发生不同程度的副反应，如恶心、呕吐等达52.4%。溶解葡萄糖的水温20～30℃，水量300ml，加入柠檬酸0.25g，3～5min缓慢服下，可有效地避免或减少副反应的发生。

1.2 血糖监测：DM诊断的确立以血糖为标准。目前国内大多数地区一直用静脉抽血取血浆(或离心取血清)测血糖，近年来袖珍式快速毛细血管血糖计的应用日趋普遍，这种方法只要操作正确，可以准确反映血糖水平。国外医院内设有专门的DM教员，指导患者正确的使用方法。文献报道：在新诊断的老年DM患者中，若按空腹血糖进行诊断，漏诊率竟超过70.0%。老年人DM多属非胰岛素依赖型(NIDDM)，体内尚存一定的胰岛素分泌功能，空腹血糖可能稍高于正常，甚至正常，但餐后血糖显著增高。因此，诊断老年人DM应注意查餐后血糖。建议对老年常规健康查体时，宜将空腹血糖检测改为餐后血糖检测。

1.3 尿糖监测：尿糖测定是老方法，不十分可靠，但由于测定方法简单、无损伤、价廉，所以无论是在发达国家还是在发展中国家，仍一直沿用尿糖测定作为监测DM的一项指标。尿糖定性测定传统的多用班氏还原法，现在有用尿糖试纸法。尿糖定量测定传统法是留取24h全部尿液，次日混匀送检10ml，亦有24h分4次留尿，按比例依次从4段尿标本中采集尿液，混匀送检，其结果与传统法无显著差异，因此，使尿糖定量标本留取法得以简化。

2 饮食治疗护理

饮食治疗是治疗DM的基本措施之一，是重要的一环。70～80%老年人的病情靠限制饮食，增加纤维素和适当的轻体力活动即可控制。凡新诊断的老年DM患者，葡萄糖糖耐量降低及NIPDM应立即开始饮食疗法，饮食疗法的宗旨是控制血糖，减轻体重，改善脂类代谢，通过合理的营养达到最佳健康状态［5］，对于老年肥胖病情较轻者可作为主要的治疗方法［6］。临床上老年DM患者的膳食应根据其健康状况来确定，并从多方面评价老年DM患者的营养状况，如临床实验室监测有无维生素B6、维生素B12、叶酸、维生素D、钙、锌缺乏等营养不良的潜在危险等。美国仍沿用对成人2DM患者的建议，即蛋白质为总热量的10～20%，脂肪30%，碳水化合物占50～60%；国内则结合患者饮食习惯及特点制订不同类型和DM饮食，碳水化合物占总热量的60～70%，蛋白质15～20%，脂肪30%以下；而日本DM协会推荐的食品交换法是将食品所含的主要营养成分产生的总热量及重量有机联系在一起，找出其中的规律，便于复杂的计算简单化，容易掌握［7］。因此食品交换法是目前最合理的饮食疗法。

3 用药的护理指导

3.1 服用降糖药的指导：目前临床上常用的降糖药有三大类：即磺脲类、双胍类、α葡萄糖苷酶抑制剂［8］，磺脲类服药时间选在餐前30min左右，优降糖降糖作用最强，易引起低血糖，老年DM慎用，第二代脲类药物，用于老年DM合并肾功能不全的患者。

3.2 胰岛素的应用指导：约30% 2DM患者OGTT结果显著升高，提示体内胰岛素、β细胞功能衰竭或极度胰岛素抵抗，这类患者用减轻胰岛素抵抗措施，合并用磺脲类口服降糖药物治疗往往效果不理想，需外用胰岛素治疗［9］。

3.2.1 胰岛素的用法 如全日胰岛素总量分2次注射，则总剂量的2/3应在早餐前皮下注射；如分3次注射，早餐前剂量应最大(40%)，午、晚餐前各30%［10］，注射胰岛素要在餐前30min皮下注射，注射胰岛素后0.5h之内进餐，防止低血糖发生。预防低血糖的方法及相应处理措施，各种并发症表现及护理等。

3.2.2 胰岛素注射部位的选择 由于注射部位、注射深度、温度及运动等因素会影响胰岛素的吸收与注射效果，而各部位皮下组织胰岛素吸收率的变化是引起血糖浓度波动的重要因素［11］。但须指导患者经常检查并更换注射部位，用指尖轻触每一个注射部位，如触到硬结、肿块或表皮凹陷，感到痛楚及颜色改变应在症状消除前暂时避免在该部位注射胰岛素［12］，目前推荐患者使用先进的注射器，丹麦诺和诺德公司生产的诺和笔，对机体创伤性小，修复快，带来的痛苦小，用药剂量准确。

3.3 用药的依从性：DM病程长，往往需要终生治疗，患者的用药依从性显得十分重要。而老年DM患者遵医嘱用药的情况往往较差，即用药依从性较差［13］，因此，应采取有利于患者用药依从性的对策，控制疾病，提高患者的生命质量。

4 运动疗法

哈佛大学的研究人员发现，运动可以预防DM的发生，每周至少运动1次的人，患NIDDM的危险性比每周运动不到1次的人低36%。运动又能提高老年NIDDM患者的糖耐量，并增加其胰岛素敏感性。运动疗法是指DM患者长期规律的运动锻炼而言，主要适用于NIDDM患者，尤其以肥胖者效果更佳，但必须慎重确定运动的对象，老年患者进行运动时应严格掌握指征，因年龄大多伴有高血压、高血脂以及DM所特有的微循环障碍，心、脑、下肢的动脉硬化。故正确掌握运动疗法及其护理已成为广大DM患者的迫切需要，刚开始的运动量不能过度，运动方式以散步为宜，美国糖尿病协会推荐运动的强度可以心率作为指标，应控制在该年龄所达到的最高心率的60～80%，运动前应用5～10min的热身和放松，每周散步3～4次，每次30min左右。重视运动中和运动后的感觉，出现呼吸费力、头晕、面色苍白等症状，及时停止运动。

5 并发症的护理

5.1 低血糖反应的处理：磺脲类药物是治疗老年DM的首选药物，最常见的副作用是低血糖。研究发现，老年DM患者严重低血糖的年发生率约为2%，说明许多年龄较大的DM患者能安全地应用降糖药物进行治疗，但体弱多病的高龄及平时应用多种药物及经常住院治疗者，其发生降糖治疗相关的严重低血糖症的危险性较高。与口服降糖药或胰岛素有关的致命性低血糖的危险性随增龄呈指数性增加，故低血糖是老年DM患者治疗中最严重的并发症［14］。应告诫患者常备一些含糖的零食，还应携带指示患有DM的身份卡，以备失去知觉时能得到及时救治。

5.2酮症酸中毒的护理：由于胰岛素的合理应用，目前虽然有降低病死率1%的报道，但也有报道老年人病死率可达50%以上［15］。老年人DM高渗昏迷病死率高，对老年患者突发昏迷，必需进行血糖监测，如为高渗性昏迷，应即给低渗盐水，胰岛素滴注，神志恢复后改用等渗盐水并注意控制液体量，以防引起脑水肿而使病人再度昏迷；酮症酸中毒时，即给予小剂量胰岛素静脉滴注，同时早期补钾，并观察临床表现。静滴胰岛素的速度4～10U/h，可稳定血中胰岛素在100～200μmol/L，此浓度能最大限度抑制体内脂肪的分解，从而抑制酮体的生成，改善末梢组织对酮体的利用［16］。

5.3 糖尿病足的护理：糖尿病足坏疽(DF)多发生于有严重血管和神经并发症的患者，尤以老年DM患者多见［17］，其周围血管病变致患足动脉狭窄和闭塞者高达78～92%，使之不能对创伤和感染作出适当反应；而周围神经病变更重，致使足的感觉严重减退，甚至丧失［18］。因此，指导患者穿鞋的大小以超过大拇趾半寸为宜，要宽松，鞋底要有弹性，同时应注意防止烫伤、外伤、电力伤等。DF是DM致残、致死的重要原因之一，有的需要截肢治疗，严重威胁着DM病人的健康，以往多采用外科彻底清创手术，但很难奏效，应给予全身和局部综合性治疗与护理。DF的主要原因之一是局部组织缺氧，可用提高组织供氧的治疗方法，局部氧疗较常规换药效果好［19］。有人用高压氧仓治疗，有效率达86.4%。

6 社会心理干预

DM是常见的老年慢性病之一，往往给患者的生活带来不便，有时也可导致严重的并发症，甚至出现较明显的抑郁症状，因此，对DM的护理，除了用药物控制血糖外，社会的心理干预是不可忽视的，西方的研究表明，应对方式和社会支持是影响老年慢性病护理的重要因素，社会支持越多，抑郁就越轻，生活质量越高。据报道，对DM患者实施护理干预后有85.4%的患者血糖平均降低3.02mmol/L，减轻了因病痛引起的抑郁和焦虑等心理障碍，提高了生活质量，因此，应充分认识到老年DM患者需求，实行社会心理干预，使患者获得自我管理能力，增强战胜疾病信心，延缓并发症的发生，提高生活质量。

7健康教育

随着对DM认识的深入，人们越来越认识到全面有效地控制DM并非单靠用药可以达到，需要对不同层次老年DM进行健康教育。研究表明：传统卫生宣教或出院指导，患者在饮食控制、运动疗法和自我监测等方面对疾病的认知水平和健康行为并未取得理想结果；而DM系列讲座后对疾病的认知水平和健康行为等各方面均有不同程度提高，但由于缺乏个性，忽视了患者的年龄、文化水平、身体条件等的个体差异，如仅停留在讲座水平，将有相当部分患者最终不能达到预期的目标［20］。在讲座基础上加以社区护理干预(群体教育，个别指导和跟踪随访)，根据老年人特点有计划的教育，不失为目前老年DM教育的好方法。

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